La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) afecta aproximadamente al 25% de los adultos europeos y está relacionada con la obesidad y la diabetes tipo 2. Los hallazgos clave muestran que, aunque la esteatosis simple (acumulación de grasa) es frecuente, entre el 10% y el 25% de los pacientes progresan a una inflamación hepática peligrosa (esteatohepatitis no alcohólica o EHNA), y el 20% de estos desarrollan fibrosis o cirrosis potencialmente mortales. El diagnóstico se basa en análisis de sangre, pruebas de imagen como la ecografía (con una precisión del 85% para grasa moderada-grave) y herramientas avanzadas como FibroScan, aunque la biopsia hepática sigue siendo el estándar de oro a pesar de sus riesgos. Es crucial destacar que una pérdida de peso del 7% mediante cambios en el estilo de vida mejora significativamente la salud hepática.

Comprensión de la enfermedad del hígado graso no alcohólico: diagnóstico, riesgos y tratamiento

Tabla de contenidos

• Qué es la EHGNA y por qué es importante
• Frecuencia de la EHGNA
• Estadios de la EHGNA: desde la grasa hasta la insuficiencia hepática
• Diagnóstico de la EHGNA: síntomas y análisis de sangre
• Pruebas de imagen para detectar grasa hepática
• Identificación de la inflamación peligrosa (EHNA)
• Detección de la cicatrización hepática (fibrosis y cirrosis)
• Cuándo se necesitan biopsias hepáticas
• Tratamiento: cambios en el estilo de vida como primera defensa
• Qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones del conocimiento actual
• Medidas de actuación para pacientes
• Información de la fuente

Qué es la EHGNA y por qué es importante

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) es la afección hepática crónica más frecuente en los países occidentales. Comienza cuando la grasa se acumula en las células del hígado, afectando a más del 5% del peso del órgano. A diferencia de la enfermedad hepática relacionada con el alcohol, la EHGNA ocurre sin un consumo significativo de alcohol. Esta afección está estrechamente ligada a las epidemias globales de obesidad y diabetes tipo 2, y se prevé que se convierta en la principal causa de trasplantes hepáticos en todo el mundo.

La enfermedad progresa a través de estadios distintos: acumulación inicial de grasa (esteatosis), luego inflamación (esteatohepatitis no alcohólica o EHNA), seguida de cicatrización (fibrosis) y finalmente daño permanente (cirrosis) o cáncer de hígado. Es crucial destacar que la EHGNA aumenta independientemente los riesgos de enfermedad cardiovascular—la principal causa de muerte en este grupo de pacientes—haciendo vitales el diagnóstico y tratamiento precoces.

Frecuencia de la EHGNA

La EHGNA afecta aproximadamente al 25% de los adultos europeos. Su prevalencia aumenta drásticamente en grupos de alto riesgo:

• 63% de las personas con obesidad
• 50% con diabetes tipo 2
• 50% con hipertensión arterial o colesterol alto

Los factores genéticos también desempeñan un papel. Aproximadamente el 20% de las personas portan una variante genética (PNPLA3 I148M) que duplica la acumulación de grasa hepática al alterar las enzimas que procesan la grasa. Tener múltiples factores de riesgo metabólico—especialmente obesidad, diabetes e hipertensión—aumenta significativamente la probabilidad de una progresión grave de la EHGNA.

Estadios de la EHGNA: desde la grasa hasta la insuficiencia hepática

La EHGNA se desarrolla en estadios predecibles con características distintivas:

1. Esteatosis: Acumulación de grasa no dañina (>5% de las células hepáticas afectadas).
2. EHNA: Inflamación y daño celular (se desarrolla en el 10-25% de los casos de esteatosis).
3. Fibrosis: Formación de tejido cicatricial (ocurre en el 20% de los pacientes con EHNA).
4. Cirrosis: Cicatrización grave que conduce a insuficiencia hepática (afecta a un pequeño porcentaje).

Cada estadio aumenta los riesgos: la EHNA hace que las células hepáticas se hinchen y mueran, mientras que la fibrosis crea tejido cicatricial rígido que puede bloquear el flujo sanguíneo. En la cirrosis, el hígado se encoge y se vuelve nodular, aumentando drásticamente los riesgos de cáncer hepático y muerte.

Diagnóstico de la EHGNA: síntomas y análisis de sangre

La EHGNA suele ser "silenciosa", sin síntomas. El diagnóstico requiere confirmar la grasa hepática mientras se descartan otras causas como consumo elevado de alcohol o hepatitis. Los enfoques clave incluyen:

• Análisis de sangre: El 80% de los pacientes tienen niveles normales de enzimas hepáticas porque los umbrales estándar de ALT (alanina transaminasa) son demasiado altos. Los límites superiores revisados deberían ser 30 UI/L para hombres y 19 UI/L para mujeres.
• Cribado del síndrome metabólico: Los médicos comprueban la presencia de obesidad, diabetes, hipertensión arterial y colesterol anormal.
• Sistemas de puntuación:
  • Índice de Hígado Graso (utiliza IMC, perímetro abdominal y triglicéridos en sangre)
  • Puntuación de Grasa Hepática en EHGNA (utiliza marcadores del síndrome metabólico y niveles de insulina)—puntuaciones >0,640 indican esteatosis con un 84% de sensibilidad

Todos los pacientes necesitan un cribado hepático completo para excluir otras afecciones, incluyendo pruebas de hepatitis, trastornos autoinmunitarios y sobrecarga de hierro.

Pruebas de imagen para detectar grasa hepática

Las pruebas de imagen confirman la acumulación de grasa de forma no invasiva. Las opciones varían en precisión y accesibilidad:

• Ecografía: Prueba de primera línea con 85% de sensibilidad para grasa moderada-grave (>30% de grasa hepática). Limitaciones: pasa por alto la esteatosis leve y depende del operador. Las versiones avanzadas como CAP (Parámetro de Atenuación Controlada) mejoran la detección.
• Tomografías computarizadas (TC): Detectan grasa moderada-grave pero exponen a los pacientes a radiación. Menos fiables para casos leves.
• Técnicas de resonancia magnética (RM): Las más precisas. La espectroscopia por RM (ERM) y la fracción de grasa por densidad de protones en RM (MRI-PDFF) detectan incluso niveles bajos de grasa, pero son caras y requieren tiempo.

Ningún método es perfecto. La ecografía sigue siendo preferida para el cribado inicial debido a su seguridad y coste, mientras que la RM se reserva para casos complejos.

Identificación de la inflamación peligrosa (EHNA)

Detectar la EHNA—daño hepático inflamatorio—es crítico porque impulsa la progresión de la enfermedad. Desafortunadamente:

• No existe aún un análisis de sangre o método de imagen fiable para el diagnóstico rutinario de EHNA.
• El riesgo aumenta con el síndrome metabólico: los pacientes con obesidad + diabetes tienen la mayor probabilidad.
• La biopsia hepática sigue siendo el estándar de oro, comprobando células hinchadas e inflamación.

Técnicas emergentes como la RM multiparamétrica muestran promise. La puntuación de Inflamación y Fibrosis Hepática (LIF) combina múltiples mediciones para evaluar la EHNA pero requiere mayor validación en estudios amplios.

Detección de la cicatrización hepática (fibrosis y cirrosis)

Estadificar la fibrosis es esencial porque la cicatrización avanzada (estadios F3-F4) aumenta enormemente los riesgos de insuficiencia hepática y muerte. Las opciones no invasivas incluyen:

• Puntuaciones basadas en sangre:
  • Puntuación de Fibrosis en EHGNA: >0,676 indica fibrosis avanzada
  • Puntuación FIB-4: >2,67 sugiere cicatrización grave
  • Prueba ELF (Fibrosis Hepática Mejorada): ≥10,51 señala enfermedad avanzada
• Herramientas de imagen:
  • FibroScan (elastografía transitoria): >7,6 kPa indica fibrosis; >13 kPa sugiere cirrosis
  • ARFI (impulso de fuerza de radiación acústica): 1,63 m/s = fibrosis; 1,94 m/s = cirrosis

La obesidad reduce la precisión del FibroScan—las tasas de fallo aumentan del 1% en IMC<25 al 42% en IMC>40. Todas las pruebas tienen dificultades con resultados en "zona gris", requiriendo repetición cada 2-3 años.

Cuándo se necesitan biopsias hepáticas

A pesar de las limitaciones, las biopsias siguen siendo esenciales en situaciones específicas:

• Incertidumbre diagnóstica (p. ej., pruebas anormales pero causa no clara)
• Alto riesgo de fibrosis donde las pruebas no invasivas no son concluyentes
• Seguimiento de la efectividad del tratamiento farmacológico en ensayos clínicos

Las biopsias muestrean solo ~1/50.000 del hígado, arriesgando falsos negativos. También son invasivas, caras y no aptas para monitorización repetida.

Tratamiento: cambios en el estilo de vida como primera defensa

La pérdida de peso es la piedra angular del tratamiento de la EHGNA:

• Reducción del 7% del peso mejora consistentemente la histología hepática—reduciendo grasa, inflamación y células hinchadas.
• Los beneficios van más allá del hígado: mejor control glucémico, menor presión arterial y colesterol mejorado.

No hay fármacos aprobados específicamente para la EHGNA por la FDA, aunque medicamentos para la diabetes como los agonistas GLP-1 pueden ayudar. Los ensayos clínicos se centran en fármacos para resolver la EHNA, pero el estilo de vida sigue siendo la terapia de primera línea probada.

Qué significa esto para los pacientes

Si tiene obesidad, diabetes o síndrome metabólico, debería ser cribado para EHGNA—incluso con análisis de sangre hepáticos normales. La detección precoz previene la progresión:

• La estadificación de fibrosis es crítica: la cicatrización avanzada requiere atención especializada y cribado de cáncer.
• Los riesgos cardiovasculares son altos: la EHGNA aumenta independientemente el peligro de cardiopatía y accidente cerebrovascular.
• La pérdida de peso funciona: reducciones modestas (5-10% del peso corporal) mejoran significativamente los resultados.

Limitaciones del conocimiento actual

Persisten lagunas clave en el cuidado de la EHGNA:

• No existe una prueba no invasiva validada para EHNA, forzando la dependencia de biopsias.
• Los sistemas de puntuación (FIB-4, Puntuación de Fibrosis en EHGNA) dan resultados poco claros para el 25-30% de los pacientes.
• La precisión de la imagen disminuye en obesidad: FibroScan falla en el 42% de pacientes con IMC>40.
• Los riesgos genéticos están infrautilizados: la prueba PNPLA3 aún no es rutinaria.

Medidas de actuación para pacientes

Basándose en esta investigación, los pacientes deberían:

1. Solicitar cribado si tiene obesidad, diabetes o síndrome metabólico—incluso sin síntomas.
2. Priorizar pérdida de peso: Objetivo de reducción del 7-10% del peso corporal mediante dieta y ejercicio.
3. Insistir en estadificación de fibrosis: Solicitar pruebas FIB-4, ELF o FibroScan para evaluar riesgo de cicatrización.
4. Completar estudio metabólico: Manejar glucosa, presión arterial y colesterol de forma agresiva.
5. Discutir biopsia si las pruebas no son concluyentes o muestran enfermedad avanzada.

Información de la fuente

Título del artículo original: Diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease
Autores: Erica Jennison, Janisha Patel, Eleonora Scorletti, Christopher D Byrne
Revista: Postgraduate Medical Journal (2019;95:314-322)
DOI: 10.1136/postgradmedj-2018-136316
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares.