Comprensión de la terapia neoadyuvante en cáncer de mama: una guía integral para pacientes

Tabla de contenidos

• Resumen y recomendaciones
• Introducción a la terapia neoadyuvante
• Objetivos del tratamiento
• Comprensión de la terminología médica
• Criterios de selección de pacientes
• Proceso de evaluación pretratamiento
• Opciones de tratamiento neoadyuvante
• Evaluación y tratamiento postratamiento
• Manejo de la axila (región axilar)
• Consideraciones especiales
• Implicaciones clínicas para pacientes
• Limitaciones del estudio
• Información de la fuente

Introducción a la terapia neoadyuvante

La terapia neoadyuvante se refiere al tratamiento sistémico del cáncer de mama administrado antes de la terapia quirúrgica definitiva. Normalmente, este tratamiento implica quimioterapia, aunque existe un interés creciente en utilizar terapia endocrina neoadyuvante para ciertos grupos de pacientes. Este enfoque ha evolucionado desde su uso principalmente para cánceres localmente avanzados hasta considerarse actualmente para muchos pacientes con cánceres de mama operables.

El propósito fundamental de esta secuencia de tratamiento es abordar el cáncer sistémicamente antes de la intervención quirúrgica local. Esta secuenciación permite a los médicos evaluar cómo responde su cáncer al tratamiento, lo que proporciona información valiosa para planificar terapias posteriores. El enfoque de tratamiento aquí discutido sigue el sistema de estadificación anatómica de la octava edición del Manual de Estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Objetivos del tratamiento

Aunque toda terapia sistémica para cáncer de mama invasivo no metastásico tiene como objetivo reducir el riesgo de recidiva a distancia, administrarla antes de la cirugía cumple varios propósitos específicos. Los objetivos principales incluyen reducir el estadio del tumor (hacerlo más pequeño) y proporcionar información crucial sobre la respuesta al tratamiento que guía decisiones futuras.

La reducción del estadio tumoral puede permitir una cirugía mamaria y axilar menos extensa. Esto puede significar evitar la mastectomía en favor de la cirugía conservadora de mama, mejorar los resultados estéticos y reducir complicaciones postoperatorias como el linfedema. Las investigaciones muestran que la quimioterapia neoadyuvante aumenta las tasas de terapia conservadora de mama del 49% al 65% en comparación con enfoques adyuvantes.

La terapia neoadyuvante también permite a los médicos evaluar la efectividad del tratamiento sistémico. La presencia y extensión de cáncer invasivo residual después del tratamiento predice fuertemente el riesgo de recidiva, particularmente para el cáncer de mama triple negativo (TNBC) y el cáncer de mama positivo para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). Además, este enfoque proporciona a los investigadores oportunidades para obtener muestras tumorales y de sangre que pueden ayudar a identificar biomarcadores de respuesta o resistencia al tratamiento.

A pesar de las esperanzas iniciales de que la terapia neoadyuvante podría mejorar la supervivencia global al iniciar el tratamiento sistémico antes, los ensayos aleatorizados muestran tasas de mortalidad equivalentes ya sea que se administre terapia similar antes o después de la cirugía. Un análisis mayor de 4.756 mujeres en 10 ensayos realizados entre 1983-2002 encontró tasas idénticas de recidiva a distancia a 15 años (38% en ambos grupos) y tasas de mortalidad por cáncer de mama (34% en ambos grupos).

Comprensión de la terminología médica

Esta discusión utiliza tanto la estadificación clínica como patológica en las decisiones de tratamiento. La terminología clave incluye:

• Estadificación patológica después de terapia neoadyuvante utiliza la designación "y" (ycTN para estadio clínico, ypTN o ypTNM para estadio patológico)
• Respuesta patológica completa (RPC) requiere ausencia de enfermedad invasiva residual tanto en mama como en ganglios axilares muestreados (ypT0/is ypN0)
• El carcinoma residual in situ no afecta el riesgo de recidiva a distancia en pacientes sin cáncer invasivo residual

Criterios de selección de pacientes

Las discusiones entre oncólogos quirúrgicos y médicos son cruciales para determinar qué pacientes podrían beneficiarse de la terapia neoadyuvante. Los candidatos potenciales incluyen:

• Pacientes con cáncer de mama localmente avanzado (enfermedad en estadio III, lesiones T3 o T4) - Estos cánceres a menudo no son susceptibles de resección inicial, y su alto riesgo de recidiva a distancia justifica tratamiento sistémico
• Pacientes seleccionados con cáncer de mama en estadio temprano (estadio I o II) - Apropiado cuando la cirugía conservadora de mama no es posible debido a una alta relación tumor-mama o resultados estéticos subóptimos por la localización tumoral
• Pacientes con cánceres triple negativos o HER2-positivos - Incluso cánceres más pequeños (T1c) pueden beneficiarse, especialmente si la identificación de enfermedad residual podría guiar tratamientos adicionales
• Pacientes con enfermedad clínicamente ganglionar positiva limitada (cN1) - La terapia neoadyuvante puede reducir el estadio de los ganglios axilares, potencialmente evitando la disección ganglionar extensa
• Pacientes con contraindicaciones temporales para cirugía - Como mujeres diagnosticadas durante el embarazo o aquellas que requieren anticoagulación a corto plazo

El papel de la terapia neoadyuvante en cánceres con receptores hormonales positivos y HER2-negativos es menos claro. Aunque la quimioterapia raramente produce respuesta patológica completa en estos casos (normalmente menos del 10-15%), a menudo induce una reducción tumoral suficiente para permitir conservación mamaria en lugar de mastectomía.

Proceso de evaluación pretratamiento

Antes de iniciar terapia neoadyuvante, los médicos realizan evaluaciones exhaustivas para confirmar la patología y documentar la extensión de la enfermedad:

Evaluación tumoral requiere confirmación histopatológica y evaluación del estado de receptores (receptor de estrógeno, receptor de progesterona y HER2). Debe colocarse un clip radiopaco en el tumor durante la biopsia diagnóstica para marcar el sitio para futura guía quirúrgica y evaluación patológica.

Estudios de imagen documentan la extensión de la enfermedad antes del tratamiento. La ecografía normalmente basta para documentar el tamaño tumoral, pero la resonancia magnética mamaria puede ayudar a evaluar enfermedad multifocal/multicéntrica, especialmente en pacientes con tejido mamario denso. Las tomografías computarizadas (TC), gammagrafías óseas o PET/TC rutinarias normalmente se omiten para enfermedad en estadio clínico I/II pero se solicitan para enfermedad en estadio III o cánceres de mama inflamatorios.

Evaluación ganglionar implica exámenes físicos axilares en todos los pacientes recién diagnosticados. Para ganglios palpables, la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía o la biopsia con aguja gruesa (BAG) confirma afectación patológica. Para ganglios no palpables, la ecografía axilar es rutinaria. Los ganglios sospechosos en ecografía se someten a PAAF o BAG, con tasas de falsos negativos del 20-25% para PAAF y ligeramente menores para BAG.

Para ganglios linfáticos afectados confirmados por biopsia, los médicos prefieren colocar un clip radiopaco o marcador para permitir identificación después de la terapia neoadyuvante. La extirpación de ganglios marcados durante la biopsia del ganglio centinela postratamiento reduce las tasas de falsos negativos del 10,1% al 1,4% según estudios prospectivos.

Opciones de tratamiento neoadyuvante

La quimioterapia sigue siendo el enfoque neoadyuvante estándar para la mayoría de pacientes, incluyendo aquellos con enfermedad localmente avanzada con receptores hormonales positivos. Sin embargo, la terapia endocrina puede ser apropiada para ciertos pacientes con receptores hormonales positivos.

La selección del tratamiento depende del subtipo de cáncer:

• Cánceres HER2-negativos reciben regímenes de quimioterapia neoadyuvante adaptados a circunstancias individuales
• Cánceres HER2-positivos reciben agentes dirigidos contra HER2 concurrentes con toda o parte de su quimioterapia

La elección entre quimioterapia y terapia endocrina neoadyuvante para pacientes con receptores hormonales positivos depende de múltiples factores incluyendo edad del paciente, comorbilidades, estadio clínico, grado tumoral, intensidad de expresión de receptores hormonales e índices de proliferación como Ki-67 o resultados de ensayos de expresión génica.

Evaluación y tratamiento postratamiento

La cirugía definitiva debe proceder tan pronto como los pacientes se recuperen de las toxicidades del tratamiento, normalmente dentro de 3-6 semanas después de completar la terapia neoadyuvante. La evaluación postratamiento incluye examen físico y estudios de imagen utilizando la modalidad que mejor demostró la extensión inicial de la enfermedad.

La correlación entre mediciones tumorales por examen físico, imagen (mamografía, ecografía o resonancia) y análisis patológico final es modesta debido a patrones variables de respuesta tumoral. Estos varían desde reducción simétrica alrededor de un núcleo central hasta aparente resolución completa a pesar de focos cancerosos microscópicos persistentes.

La repetición de imagen mamaria puede no ser necesaria para pacientes con contraindicaciones claras para terapia conservadora de mama o aquellos que eligen mastectomía independientemente de la elegibilidad. Las gammagrafías PET no son suficientemente sensibles para la evaluación rutinaria de enfermedad residual después de terapia neoadyuvante.

Manejo de la axila (región axilar)

El manejo axilar post-terapia neoadyuvante depende del estado ganglionar pretratamiento, resultados de biopsia y estado ganglionar clínico postratamiento:

Axila clínicamente negativa antes del tratamiento: Pacientes sin evidencia de afectación ganglionar antes o durante terapia neoadyuvante deben someterse a biopsia del ganglio centinela (BGC) postratamiento. Un metaanálisis de 16 estudios (1.456 mujeres) mostró una tasa de identificación del ganglio centinela del 96% y una tasa de falsos negativos del 6% en esta población.

La BGC normalmente ocurre concurrentemente con la cirugía mamaria. Los pacientes deben saber que la disección de ganglios linfáticos axilares (DGLA) podría realizarse durante la misma operación si el análisis intraoperatorio muestra enfermedad persistente en ganglios muestreados.

• Si la BGC postratamiento es negativa (ypN0), no se necesita tratamiento axilar adicional
• Si la BGC postratamiento es positiva (ypN+), normalmente se recomienda disección de ganglios linfáticos axilares

Consideraciones especiales

Pacientes con BGC antes del tratamiento: Aunque generalmente desaconsejada, si se realizó biopsia del ganglio centinela antes de la terapia neoadyuvante, los resultados impactan el manejo postratamiento. La resección de ganglios centinela positivos antes de la terapia significa que la respuesta axilar no puede evaluarse completamente ya que el ganglio fue extirpado.

Mala respuesta o progresión: Pacientes que muestran mala respuesta o progresión de la enfermedad durante terapia neoadyuvante requieren planes de manejo individualizados, potencialmente incluyendo cambiar regímenes de quimioterapia o proceder directamente a cirugía.

Consideraciones por pandemia de COVID-19: Los protocolos de tratamiento pueden ajustarse durante condiciones pandémicas para balancear las necesidades de tratamiento del cáncer con la mitigación del riesgo de infección.

Implicaciones clínicas para pacientes

La terapia neoadyuvante ofrece varios beneficios potenciales para pacientes con cáncer de mama:

1. Mayor tasa de conservación mamaria: Los estudios demuestran que la quimioterapia neoadyuvante incrementa la terapia conservadora de mama del 49% al 65% en comparación con los enfoques adyuvantes
2. Reducción de complicaciones de la cirugía axilar: La conversión de pacientes clínicamente ganglio-positivos a estatus patológicamente ganglio-negativo puede permitir la biopsia selectiva del ganglio centinela en lugar de la disección axilar completa, reduciendo el riesgo de linfedema
3. Orientación terapéutica personalizada: La respuesta a la terapia neoadyuvante proporciona información pronóstica valiosa que ayuda a adaptar los tratamientos posteriores
4. Tratamiento sistémico más precoz: Abordar las posibles micrometástasis antes que después

Sin embargo, los pacientes deben comprender que la terapia neoadyuvante se asocia con un riesgo ligeramente mayor de recidiva local (tasa de recidiva local a 15 años del 21,4% frente al 15,9% con terapia adyuvante), atribuido principalmente al mayor uso de cirugía conservadora de mama.

Limitaciones del estudio

Se deben considerar varias limitaciones al interpretar los datos sobre la terapia neoadyuvante:

• La mayoría de los estudios citados utilizaron ediciones previas de sistemas de estadificación para definir las poblaciones de pacientes
• El metaanálisis de datos individuales de pacientes incluyó ensayos iniciados entre 1983-2002, antes de muchos avances terapéuticos actuales
• Las tasas de falsos negativos para los métodos de evaluación ganglionar axilar oscilan entre el 20-25% para la PAAF (punción-aspiración con aguja fina) y son ligeramente inferiores para la BAG (biopsia con aguja gruesa)
• La correlación entre las mediciones por imagen y los hallazgos patológicos es modesta debido a los patrones variables de respuesta tumoral
• Puede que no sean viables más ensayos aleatorizados que comparen el impacto de la terapia neoadyuvante frente a la adyuvante en la supervivencia global

Información de la fuente

Título del artículo original: Principios generales del tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama
Autores: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
Editor de sección: Harold J Burstein, MD, PhD
Editores adjuntos: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
Revisión bibliográfica actualizada hasta: Febrero 2021
Tema actualizado por última vez: 10 de febrero de 2021

Este artículo de divulgación para pacientes se basa en investigaciones revisadas por pares de UpToDate, un recurso de apoyo a decisiones clínicas basado en evidencia. El contenido no pretende sustituir el consejo, diagnóstico o tratamiento médico. Consulte siempre a su médico respecto a cualquier pregunta o afección médica.