Comprensión de los carcinoides pulmonares y tímicos: Guía para pacientes sobre diagnóstico y tratamiento

Índice

• Incidencia y epidemiología
• Diagnóstico y patología/biología molecular
• Estadificación y evaluación del riesgo
• Tratamiento de la enfermedad local/locorregional
• Tratamiento de la enfermedad avanzada/metastásica
• Fuente de información

Incidencia y epidemiología

Los carcinoides pulmonares (CP) y los carcinoides tímicos (CT) son tumores neuroendocrinos raros con características distintivas. Los carcinoides pulmonares afectan aproximadamente a 0,2-2 personas por 100.000 cada año tanto en Estados Unidos como en Europa. Estos tumores representan el 20%-25% de todos los tumores neuroendocrinos y solo el 1%-2% de todos los cánceres de pulmón.

Curiosamente, las cifras de incidencia están aumentando, probablemente debido a una mayor concienciación y a mejores técnicas diagnósticas, aunque podría existir un aumento real general. Los carcinoides pulmonares afectan ligeramente más a mujeres que a hombres, apareciendo típicamente durante la quinta o sexta década de la vida en los carcinoides típicos y aproximadamente una década después en los carcinoides atípicos.

Los carcinoides tímicos son extremadamente raros, con una tasa ajustada por edad de 0,02-0,18 casos por 100.000 personas al año en poblaciones europea y estadounidense respectivamente. Representan menos del 0,5% de todas las neoplasias neuroendocrinas y aproximadamente el 5% de los tumores tímicos. La incidencia de carcinoides tímicos está aumentando en la población estadounidense, predomina más en hombres, y la edad media al diagnóstico es de 55 años.

Tanto los carcinoides pulmonares como los tímicos pueden aparecer en pacientes con síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1) o cuando existe antecedentes familiares de tumores carcinoides. Los carcinoides pulmonares también pueden aparecer en pacientes con hiperplasia difusa de células neuroendocrinas pulmonares (HDCNP).

Recomendación: La escasez de estos tumores justifica su tratamiento por equipos multidisciplinares expertos en centros especializados dentro de redes nacionales o europeas para una atención óptima y investigación [Nivel de evidencia V, Grado de recomendación A].

Diagnóstico y patología/biología molecular

Los carcinoides pulmonares suelen presentarse con síntomas respiratorios inespecíficos (principalmente tumores centrales) o se descubren incidentalmente (principalmente tumores periféricos). Una minoría de casos (7,6% en un estudio de 3.002 pacientes) se presentan con síntomas relacionados con la sobreproducción hormonal, incluyendo:

• Síndrome carcinoide debido a secreciones de serotonina y otros compuestos
• Síndrome de Cushing debido a secreción de hormona adrenocorticotropa (ACTH)
• Acromegalia debido a secreción de hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH)

El diagnóstico implica técnicas broncoscópicas, biopsia transtorácica, o con menos frecuencia mediastinoscopia o ultrasonografía endoscópica endobronquial (USEEB). El estudio diagnóstico tanto para carcinoides pulmonares como tímicos incluye múltiples pasos específicos según se describe en las guías.

Los carcinoides tímicos suelen revelarse por síntomas relacionados con el tumor, síntomas de tumor funcionalmente activo, o descubrirse por casualidad. Los procedimientos diagnósticos pueden incluir biopsia con aguja gruesa bajo guía ecográfica o preferiblemente mediante tomografía computarizada (TC) torácica.

El diagnóstico histopatológico se basa en características morfológicas típicas y demostración de la naturaleza neuroendocrina mediante detección de marcadores específicos incluyendo cromogranina A (CgA) y sinaptofisina. Los carcinoides típicos (CT) y atípicos (CA) se distinguen según el recuento mitótico y la presencia o ausencia de necrosis.

Aunque el índice Ki-67 (una medida de proliferación celular) no se incluye en los criterios diagnósticos formales, puede ser útil para el diagnóstico diferencial. La proporción entre carcinoides típicos y atípicos es aproximadamente 6:10 en series quirúrgicas pero puede ser cercana a 1:1 en casos avanzados.

Los carcinoides tímicos siguen el mismo sistema de clasificación que los tumores neuroendocrinos pulmonares con cuatro categorías. El patrón de alteraciones genéticas difiere de los carcinoides pulmonares, y recientemente se ha reconocido un subgrupo con características proliferativas elevadas. La proporción entre carcinoides tímicos atípicos y típicos es aproximadamente 2:1.

Recomendaciones:

• El tratamiento requiere un enfoque estandarizado multidisciplinar en centros especializados [Nivel IV, Grado A]
• Se recomiendan análisis de biomarcadores Ki-67 (MIB 1) [Nivel IV, Grado A], TTF1 [Nivel IV, Grado B], p53/RB1 [Nivel IV, Grado B] en casos seleccionados para diagnóstico diferencial

Estadificación y evaluación del riesgo

La evaluación del riesgo depende de la patología y la estadificación TNM (tumor, ganglio, metástasis) basada en la combinación de imágenes seccionales con contraste intravenoso incluyendo fase arterial tardía hepática y tomografía por emisión de positrones (PET)-TC con imágenes funcionales de análogos de somatostatina marcados con galio-68.

Se mide la cromogranina A sérica en todos los pacientes, mientras que los biomarcadores específicos se evalúan dependiendo de la presencia de síndromes funcionantes. Se recomienda la aplicación de la 8ª Edición de la estadificación TNM de la Unión Internacional para el Control del Cáncer (UICC).

Más del 80% de los carcinoides pulmonares se diagnostican en estadio TNM I o II. Los sitios más comunes de metástasis incluyen hígado, hueso y pulmón. La clasificación de la OMS y la estadificación patológica TNM están intrínsecamente conectadas. En pacientes sometidos a resección ganglionar adecuada (10 o más ganglios), la frecuencia de ganglios linfáticos positivos fue del 17% (incluyendo 6% N2-N3) para carcinoides típicos o 46% (incluyendo 23% N2-N3) para carcinoides atípicos.

La mayoría de los carcinoides tímicos se diagnostican en estadios avanzados. Los sitios más comunes para metástasis incluyen pleura, pericardio, hueso, pulmón e hígado.

La supervivencia global está principalmente influenciada por la patología de la OMS y las clasificaciones pTNM. En pacientes con carcinoide pulmonar en estadio I, II, III o IV, la supervivencia específica a 10 años es:

• 96%, 85%, 81%, 59% para carcinoides típicos
• 88%, 75%, 47%, 18% para carcinoides atípicos

Esto demuestra la mayor influencia pronóstica de la clasificación de la OMS. Tras la resección, la clasificación de la OMS y el estado patológico de los ganglios linfáticos constituyen los dos principales parámetros pronósticos.

En el estadio metastásico, deben considerarse para una adecuada evaluación del riesgo la clasificación de la OMS, el estado funcional, los niveles de cromogranina A, la carga tumoral, la captación en imágenes de receptores de somatostatina, la tasa de crecimiento tumoral y el síndrome funcionante. La supervivencia prolongada de la mayoría de los pacientes con carcinoide pulmonar (incluyendo 60% de supervivencia global a 5 años para casos metastásicos) hace crítico el perfil de toxicidad ajustado de las intervenciones terapéuticas.

El pronóstico de los pacientes con tumores neuroendocrinos tímicos sigue siendo pobre: en series retrospectivas, la supervivencia global a 5 o 10 años fue del 28%-72% o 26%-60%, respectivamente. No se ha validado ningún sistema de estadificación específico para carcinoides tímicos, por lo que se recomiendan tanto los sistemas de estadificación TNM como Masaoka-Koga junto con la clasificación de la OMS y el estado de resección.

Recomendaciones:

• Las clasificaciones de la OMS y pTNM forman la base de la clasificación pronóstica [Nivel II, Grado B]
• Las imágenes seccionales con contraste IV incluyendo fase arterial tardía hepática y PET-TC con análogos de somatostatina marcados con galio-68 forman la base de la evaluación TNM [Nivel II, Grado B]
• Se consideran factores pronósticos específicos incluyendo la tasa de crecimiento tumoral o la presencia de síndromes funcionantes en casos en estadio avanzado [Nivel IV, Grado B]
• La supervivencia prolongada de la mayoría de los pacientes con carcinoide pulmonar hace crítico el perfil de toxicidad ajustado de las intervenciones terapéuticas [Nivel V, Grado A]

Tratamiento de la enfermedad local/locorregional, recidiva local y terapia adyuvante

Debe considerarse el control del síndrome funcionante antes de cualquier intervención terapéutica invasiva. La cirugía representa el tratamiento de elección tanto para carcinoides pulmonares típicos como atípicos, incluso con metástasis ganglionares N2.

El abordaje quirúrgico depende del tamaño del tumor, localización y evaluación preoperatoria de la biopsia. Las opciones entre cirugía abierta y abordajes mínimamente invasivos dependen de la experiencia del cirujano. El abordaje preferido incluye resección pulmonar anatómica y resección ganglionar con un mínimo de seis estaciones ganglionares.

La resección en cuña puede aumentar el riesgo de recidivas tumorales, especialmente en carcinoides típicos con ganglios positivos o carcinoides atípicos de grado intermedio. En carcinoides atípicos y carcinoides típicos con ganglios positivos, la lobectomía se reporta como superior a la segmentectomía en términos de supervivencia global en algunos estudios.

Se prefieren procedimientos broncoplásticos para tumores centrales adecuados para evitar neumonectomía. Debe discutirse la transferencia de pacientes a centros especializados para resección en manguito. Se recomienda disección ganglionar sistemática ya que pueden observarse metástasis ganglionares en hasta el 27% de carcinoides típicos y hasta 47% de carcinoides atípicos.

Se logra resección completa (R0) en más del 85% de los casos. Puede considerarse seguimiento radiológico expectante para tumores pequeños sin afectación ganglionar en ciertas situaciones incluyendo HDCNP, pacientes MEN-1 y pacientes con comorbilidades.

Tras una mediana de seguimiento de 54-121 meses, ocurren recidivas en hasta el 7% de carcinoides típicos y hasta 35% de carcinoides atípicos, siendo un tercio recidivas locales. Para recidiva local, se recomienda resección quirúrgica con intención radical cuando sea técnicamente factible.

Grandes estudios retrospectivos no han reportado beneficio de la terapia adyuvante tanto en carcinoides típicos como atípicos. Por lo tanto, no se recomienda terapia adyuvante rutinaria, aunque puede considerarse en pacientes seleccionados en buen estado con riesgo particularmente alto de recaída tras discusión multidisciplinar.

Para carcinoides tímicos, la literatura disponible sugiere ningún beneficio de la terapia adyuvante. La mayoría de expertos sugieren discutir individualmente las terapias postoperatorias con pacientes que tuvieron resección en estadio avanzado.

Recomendaciones:

• Control del síndrome funcionante antes de cualquier intervención invasiva [Nivel V, Grado A]
• Resección pulmonar anatómica con disección ganglionar recomendada [Nivel IV, Grado B]
• Seguimiento expectante o resección sublobar considerada para ciertos subgrupos de pacientes [Nivel V, Grado C]
• No se recomienda terapia adyuvante rutinaria [Nivel IV, Grado C para CA; Nivel IV, Grado D para CT]
• Timectomía con disección ganglionar recomendada para carcinoides tímicos [Nivel IV, Grado B]

Tratamiento de la enfermedad avanzada/metastásica

Los objetivos del tratamiento terapéutico para enfermedad avanzada son el control del crecimiento tumoral y los síndromes funcionantes, buscando mejorar tanto la calidad de vida como la supervivencia. La estrategia y secuenciación óptimas del tratamiento permanecen desconocidas debido al bajo número de ensayos dedicados y ausencia de predictores de respuesta.

Esta información debe compartirse con los pacientes. Los factores pronósticos (pero no predictivos) guían la toma de decisiones. Los enfoques de tratamiento deben equilibrar eficacia con consideraciones de toxicidad dada la supervivencia prolongada de muchos pacientes.

Fuente de información

Artículo original: Carcinoides pulmonares y tímicos: Guías de Práctica Clínica de ESMO para diagnóstico, tratamiento y seguimiento

Autores: E. Baudin, M. Caplin, R. Garcia-Carbonero, N. Fazio, P. Ferolla, P.L. Filosso, A. Frilling, W.W. de Herder, D. Hörsch, U. Knigge, C.M. Korse, E. Lim, C. Lombard-Bohas, M. Pavel, J.Y. Scoazec, A. Sundin, A. Berruti en nombre del Comité de Guías de ESMO

Publicación: Annals of Oncology, Volumen 32, Número 4, 2021

Este artículo dirigido a pacientes se basa en investigaciones revisadas por pares de las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Oncología Médica.