La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la cardiopatía hereditaria más frecuente, que afecta aproximadamente a 1 de cada 500 personas en todo el mundo. Esta revisión exhaustiva revela que, aunque muchos pacientes llevan una vida normal, la MCH puede provocar complicaciones graves, como insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y muerte súbita de origen cardíaco. Las estrategias terapéuticas actuales, que incluyen pruebas genéticas, desfibriladores implantables y tratamientos quirúrgicos, han mejorado significativamente el pronóstico de los pacientes con este diagnóstico complejo.
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Comprender la miocardiopatía hipertrófica: una guía integral para pacientes
Tabla de contenidos
- ¿Qué es la miocardiopatía hipertrófica?
- ¿Qué frecuencia tiene la MCH?
- Factores genéticos y herencia
- Cómo se diagnostica la MCH
- Síntomas y evolución clínica
- Comprender el riesgo de muerte súbita
- Opciones de tratamiento y manejo
- Lo que aún desconocemos
- Recomendaciones para pacientes
- Información de la fuente
¿Qué es la miocardiopatía hipertrófica?
La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es el trastorno cardiovascular hereditario más común causado por una mutación genética única. Esta afección presenta una diversidad extraordinaria en su forma de manifestarse y evolucionar, a menudo es malinterpretada por los médicos y frecuentemente infradiagnosticada en la práctica clínica. La enfermedad fue descrita exhaustivamente por primera vez hace 55 años por investigadores de los National Institutes of Health, donde inicialmente se denominó estenosis subaórtica hipertrófica idiopática.
Nuestra comprensión de la MCH ha mejorado drásticamente en los últimos 15 años, particularmente en áreas de diagnóstico, factores genéticos, evolución clínica y tratamiento. Se han publicado más de 18.000 estudios de investigación sobre esta afección, y la MCH moderna se diferencia notablemente de la enfermedad descrita en épocas anteriores. Hoy contamos con mejores herramientas diagnósticas, tratamientos más eficaces y una comprensión mejorada de cómo manejar esta afección compleja.
¿Qué frecuencia tiene la MCH?
La MCH se diagnostica cuando las pruebas de imagen muestran un ventrículo izquierdo engrosado y no dilatado, sin que exista ninguna otra enfermedad cardíaca, sistémica, metabólica o sindrómica que cause el engrosamiento. Los estudios ecocardiográficos demuestran que la enfermedad afecta aproximadamente a 1 de cada 500 personas en la población general. Sin embargo, cuando incluimos tanto los diagnósticos clínicos como las pruebas genéticas de familiares, la prevalencia aumenta a aproximadamente 1 de cada 200 personas.
Los investigadores estiman que alrededor de 750.000 personas en Estados Unidos pueden tener MCH, pero solo aproximadamente 100.000 han sido diagnosticadas. Esto significa que la gran mayoría de las personas con esta afección nunca reciben un diagnóstico durante su vida. Esta infradetección afecta desproporcionadamente a mujeres y minorías desatendidas, existiendo evidencia de que los pacientes negros pueden ser menos derivados a tratamientos especializados para MCH.
La MCH ha sido identificada en 122 países que representan aproximadamente el 90% de la población mundial. Es probable que alrededor de 20 millones de personas estén afectadas globalmente, muchas más de lo que se pensaba originalmente. Aunque la enfermedad ocurre por igual en ambos sexos y en todos los grupos étnicos, su presentación clínica y base genética no varían significativamente según las características demográficas.
Factores genéticos y herencia
La MCH se hereda con un patrón autosómico dominante, lo que significa que si uno de los progenitores tiene la mutación genética, cada hijo tiene un 50% de probabilidad de heredarla. La afección se asocia con mutaciones en 11 o más genes que codifican proteínas del sistema contráctil cardíaco. Los genes de la cadena pesada de la beta-miosina y la proteína C de unión a miosina son los más frecuentemente implicados.
Las pruebas genéticas han revelado una enorme variedad, habiéndose identificado más de 2.000 mutaciones diferentes del sarcómero. Algunas mutaciones se conocen como causantes de enfermedad (patogénicas), mientras que para otras el potencial patogénico es incierto. Muchas mutaciones aparecen solo en familias individuales. Estos conocimientos genéticos permiten ahora el diagnóstico de MCH mediante pruebas de laboratorio en pacientes que de otro modo desconocerían su estado genético.
Sin embargo, las pruebas genéticas tienen limitaciones. La relación entre mutaciones genéticas específicas y cómo se presenta la enfermedad (correlaciones genotipo-fenotipo) ha sido inconsistente. Las variantes del sarcómero, simples o múltiples, no pueden predecir de forma fiable el pronóstico y no tienen un papel específico en la evaluación del riesgo. Las decisiones importantes de tratamiento para pacientes con MCH se basan únicamente en criterios clínicos, no en resultados genéticos.
Las pruebas genéticas se utilizan principalmente para el cribado familiar, lo que ayuda a identificar familiares que probablemente no heredarán la MCH, así como familiares afectados que aún no han desarrollado hipertrofia ventricular izquierda. Estos portadores génicos típicamente no presentan eventos cardíacos ni síntomas, y muchos nunca desarrollarán MCH pero pueden transmitir la mutación a sus hijos.
Actualmente, solo aproximadamente un tercio de los pacientes con MCH tienen mutaciones patogénicas adecuadas para el cribado familiar. La MCH esporádica (no familiar) puede ser más común de lo que se pensaba anteriormente. Las pruebas genéticas también pueden identificar condiciones metabólicas y de almacenamiento que imitan la MCH, como la enfermedad de Fabry y la amiloidosis.
Cómo se diagnostica la MCH
La caracterización del fenotipo de la MCH se ha basado en casi 50 años de imagen ecocardiográfica. La resonancia magnética de alta resolución puede proporcionar una evaluación más fiable del engrosamiento ventricular izquierdo en algunos pacientes y una estratificación de riesgo mejorada mediante la identificación de fibrosis miocárdica.
En la mayoría de los casos diagnosticados clínicamente, el grosor de la pared ventricular izquierda mide 15 mm o más, con un grosor promedio de 21 mm. Algunos casos muestran engrosamientos masivos de 30 a 50 mm. Los grosores limítrofes (13-14 mm) a menudo requieren diferenciación de la hipertensión arterial o el corazón de atleta. Cualquier grosor de la pared ventricular izquierda puede ser compatible con MCH, incluyendo dimensiones normales en portadores génicos.
Un mayor grosor ventricular izquierdo se asocia con un mayor riesgo de muerte súbita pero no necesariamente con progresión a insuficiencia cardíaca. La expresión de la MCH incluye muchos patrones de engrosamiento que pueden ser difusos, segmentarios, focales o no contiguos, e incluso pueden involucrar extensión al ventrículo derecho.
Para el cribado familiar, el enfoque preferido es la realización de imagen diagnóstica cada 12 a 18 meses desde los 12 hasta los 21 años, dado que el engrosamiento ventricular izquierdo comúnmente se desarrolla durante la adolescencia. Sin embargo, la posibilidad de aparición tardía del fenotipo hasta la mediana edad justifica una vigilancia con imagen extendida en intervalos de 5 años.
La evaluación ecocardiográfica con técnicas avanzadas ha proporcionado información sobre la disfunción diastólica y la mecánica miocárdica, aunque estas aún no han afectado sustancialmente el pronóstico o el tratamiento de la enfermedad.
Síntomas y evolución clínica
La evolución clínica de la MCH es notablemente diversa. Muchos pacientes permanecen libres de síntomas significativos y eventos adversos, no requieren intervenciones terapéuticas mayores y tienen una esperanza de vida normal o extendida. Estos pacientes son identificados cada vez más de forma incidental, generalmente con expresión leve de la enfermedad.
Otros pacientes experimentan progresión de la enfermedad a lo largo de vías específicas marcadas por eventos clínicos que alteran la historia natural de la enfermedad y requieren tratamientos dirigidos. Aproximadamente el 70% de los pacientes presentan obstrucción mecánica al flujo de salida del ventrículo izquierdo, con gradientes de 30 mm Hg o más en reposo o con provocación fisiológica.
Estos gradientes subaórticos son típicamente dinámicos y pueden cambiar con condiciones fisiológicas como la deshidratación, el consumo de alcohol o cambios en la posición corporal. Estas fluctuaciones a menudo explican las variaciones diarias de los síntomas. La obstrucción del flujo de salida suele producirse por movimiento sistólico anterior de la válvula mitral y contacto septal, lo que también resulta en regurgitación mitral.
Comprender el riesgo de muerte súbita
La MCH fue descrita inicialmente en el contexto de la muerte súbita, que sigue siendo la complicación más visible que afecta a pacientes con o sin obstrucción. Esto se destaca particularmente por la cobertura mediática de paradas cardíacas en atletas competitivos. En casos de muerte súbita por taquiarritmias ventriculares, el sustrato arritmogénico impredecible está definido por una arquitectura miocárdica desorganizada y cicatrización.
Varios marcadores clínicos se han integrado en un algoritmo de estratificación de riesgo según las guías de tratamiento:
- Antecedentes familiares de muerte súbita relacionada con MCH (generalmente un familiar de primer grado)
- Síncope inexplicado
- Taquicardia ventricular no sostenida múltiple y repetitiva
- Hipertrofia ventricular izquierda masiva (≥30 mm)
- Aneurisma apical del ventrículo izquierdo
- Realce tardío con gadolinio extenso en resonancia magnética (≥15% de la masa ventricular izquierda)
- Enfermedad en fase terminal (fracción de eyección <50%)
Esta estrategia ha sido altamente efectiva para identificar a la mayoría de los pacientes con mayor riesgo de muerte súbita. Paradójicamente, los pacientes con MCH que sobreviven hasta los setenta años o más, incluso aquellos con marcadores de riesgo, están mayormente protegidos de la muerte súbita (tasa del 0,2% anual, similar a la población general).
La MCH es la causa más importante de muerte súbita en el campo deportivo en Estados Unidos. Los deportes competitivos intensos representan un marcador de riesgo primario que justifica la descalificación de jóvenes estudiantes atletas con MCH de dichas actividades. Sin embargo, el ejercicio recreativo moderado es aceptable, ya que no existe evidencia de que aumente la susceptibilidad a arritmias peligrosas.
Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) han revolucionado la prevención de la muerte súbita en los últimos 15 años. Estos dispositivos terminan efectivamente la taquicardia ventricular o fibrilación con una tasa promedio del 4% anual para prevención primaria y del 10% anual para prevención secundaria tras parada cardíaca.
Opciones de tratamiento y manejo
Para el 90% de los pacientes con discapacidad crónica resistente a medicación por insuficiencia cardíaca, la causa primaria es la obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo. Esto conduce a presiones ventriculares izquierdas marcadamente elevadas y regurgitación mitral secundaria. La insuficiencia cardíaca en pacientes con MCH a menudo se acompaña de hipertensión pulmonar y disfunción diastólica.
La tasa a la que los gradientes subaórticos en reposo conducen a insuficiencia cardíaca progresiva es de aproximadamente el 5% anual, aunque algunos pacientes presentan gradientes grandes con pocos o ningún síntoma durante largos períodos, a veces hasta edades avanzadas.
Los enfoques de tratamiento incluyen:
- Terapia medicamentosa como primera opción, incluyendo agentes bloqueadores del nodo AV y disopiramida
- Miotomía septal quirúrgica para pacientes elegibles con obstrucción
- Ablación septal con alcohol como alternativa quirúrgica selectiva
- Desfibriladores implantables para pacientes de alto riesgo
- Trasplante cardíaco para insuficiencia cardíaca avanzada (necesario en el 2-3% de los casos)
- Medicamentos antiarrítmicos y ablación con catéter para fibrilación auricular
- Terapia anticoagulante para prevenir ictus en pacientes con fibrilación auricular
Los DAI transvenosos han reemplazado mayormente las estrategias farmacológicas para la prevención de muerte súbita y han cambiado la evolución clínica de muchos pacientes adultos y pediátricos con MCH. La decisión de implantar un desfibrilador requiere considerar las tasas de complicaciones del dispositivo (3-5% anual), más frecuentemente descargas inapropiadas por taquicardia supraventricular y fracturas de electrodos.
Lo que aún desconocemos
A pesar de los avances significativos, persisten varias limitaciones importantes en nuestra comprensión de la miocardiopatía hipertrófica (MCH). Las pruebas genéticas actualmente identifican mutaciones patógenas en solo aproximadamente un tercio de los pacientes con MCH, lo que significa que la mayoría de los pacientes no presentan mutaciones identificables adecuadas para el cribado familiar. La interpretación de las variantes genéticas de significado incierto se ha vuelto cada vez más compleja con los avances tecnológicos.
La estratificación del riesgo, aunque ha mejorado, no es perfecta. Una pequeña minoría de pacientes sin marcadores de riesgo convencionales aún puede experimentar eventos arrítmicos fatales, lo que subraya la necesidad de métodos ampliados de evaluación del riesgo. La calculadora europea de riesgo de muerte súbita ha mostrado baja sensibilidad cuando se aplica a pacientes individuales, pudiendo dejar desprotegidos a pacientes de alto riesgo.
La relación entre mutaciones genéticas específicas y la presentación clínica sigue siendo inconsistente, y no podemos predecir de forma fiable el pronóstico basándonos únicamente en las pruebas genéticas. Las decisiones terapéuticas importantes aún deben basarse en criterios clínicos en lugar de en resultados genéticos.
Recomendaciones para pacientes
Si le han diagnosticado MCH o tiene antecedentes familiares de esta enfermedad, estas son recomendaciones importantes:
- Busque atención en un centro especializado en MCH con experiencia en el tratamiento de esta enfermedad compleja
- Someterse a una evaluación integral del riesgo que incluya ecocardiograma, resonancia magnética y monitorización Holter
- Consulte las pruebas genéticas con su cardiólogo y asesor genético
- Realice cribado a familiares de primer grado con pruebas de imagen clínicas y posiblemente pruebas genéticas
- Evite deportes competitivos intensos si tiene diagnosticada MCH con hipertrofia ventricular izquierda
- Mantenga actividad recreativa moderada según lo autorizado por su cardiólogo
- Informe de cualquier síntoma nuevo como dolor torácico, disnea, palpitaciones o síncope
- Considere el implante de un DAI si presenta factores de riesgo de muerte súbita
- Valore tratamientos especializados como la miectomía quirúrgica si presenta síntomas obstructivos
- Participe en seguimiento regular para monitorizar su evolución a lo largo del tiempo
Información de la fuente
Título del artículo original: Evolución clínica y tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica
Autores: Barry J. Maron, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 2018;379:655-68
DOI: 10.1056/NEJMra1710575
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares de The New England Journal of Medicine.