Las tasas de cáncer de endometrio están aumentando en Estados Unidos, siendo la obesidad el factor de riesgo más importante, responsable del 57% de los casos. Las mujeres negras enfrentan disparidades particularmente preocupantes, experimentando un incremento anual de la incidencia del 2,3% en comparación con el 0,3% de las mujeres blancas, y presentando mayores tasas de mortalidad incluso al ajustar por estadio del cáncer. Nuevos abordajes quirúrgicos que emplean técnicas mínimamente invasivas y el mapeo del ganglio centinela han reducido las complicaciones, mientras que la investigación molecular ha identificado cuatro subtipos distintos de cáncer que están abriendo nuevas opciones de tratamiento dirigido, especialmente para la enfermedad recurrente.
Comprensión del cáncer de endometrio: riesgos, tratamientos e investigación reciente
Tabla de contenidos
- Introducción: Importancia del cáncer de endometrio
- Epidemiología y factores de riesgo
- Opciones de prevención y detección precoz
- Disparidades raciales en el cáncer de endometrio
- Tipos de cáncer de endometrio
- Clasificación molecular y pruebas diagnósticas
- Tratamiento quirúrgico y estadificación
- Implicaciones para las pacientes
- Limitaciones del conocimiento actual
- Recomendaciones para pacientes
- Fuentes de información
Introducción: Importancia del cáncer de endometrio
El cáncer de endometrio, que se desarrolla en el revestimiento del útero, representa un problema de salud creciente en Estados Unidos. A diferencia de la mayoría de otros cánceres, tanto la incidencia como la mortalidad del cáncer de endometrio están aumentando. Este incremento está estrechamente relacionado con la epidemia de obesidad, ya que el exceso de peso es uno de los factores de riesgo más significativos para esta enfermedad.
En los últimos años, los enfoques terapéuticos han evolucionado significativamente. Los cirujanos utilizan ahora técnicas avanzadas que incluyen el mapeo del ganglio centinela junto con la extirpación mínimamente invasiva del útero, las trompas de Falopio y los ovarios. Investigaciones innovadoras del proyecto Atlas del Genoma del Cáncer (TCGA, por sus siglas en inglés) han revelado la complejidad biológica del cáncer de endometrio, conduciendo a opciones de tratamiento más personalizadas.
A pesar de estos avances, persisten disparidades preocupantes. Las mujeres negras experimentan tasas desproporcionadamente más altas de subtipos agresivos de cáncer de endometrio y peores resultados incluso cuando se diagnostican en estadios similares. A medida que las tasas de obesidad continúan aumentando, se necesitan urgentemente nuevas estrategias de prevención y tratamiento para abordar este creciente desafío sanitario.
Epidemiología y factores de riesgo
El cáncer de endometrio muestra una fuerte relación con varios factores de riesgo modificables. La obesidad y las condiciones asociadas con el síndrome metabólico, incluida la diabetes y el síndrome de ovario poliquístico (SOP), aumentan significativamente el riesgo de cáncer de endometrio. Además, las condiciones que implican exposición excesiva a estrógenos—como los tumores productores de estrógenos y la terapia hormonal sustitutiva con estrógenos sin progesterona—predisponen a las mujeres a desarrollar este cáncer.
Investigaciones exhaustivas han cuantificado aumentos específicos del riesgo:
- El uso de tamoxifeno aproximadamente duplica el riesgo de cánceres endometrioides y no endometrioides
- El uso de tamoxifeno durante más de 5 años aumenta el riesgo hasta cuatro veces
- Las mujeres con índice de masa corporal (IMC) normal tienen un riesgo vital del 3% de cáncer de endometrio
- Por cada aumento de 5 unidades en el IMC, el riesgo de cáncer de endometrio aumenta más del 50%
Los factores protectores incluyen tener hijos (paridad), con una relación inversa entre el número de hijos y el riesgo de cáncer de endometrio. El uso de anticonceptivos orales reduce el riesgo entre un 30-40%, con una protección aumentada con uso prolongado que puede persistir durante décadas tras su suspensión.
La edad media al diagnóstico es de 63 años, pero los datos de vigilancia muestran un aumento sostenido de casos en mujeres menores de 50 años. Esta tendencia es particularmente preocupante ya que las mujeres jóvenes obesas diagnosticadas con cáncer de endometrio a menudo desean preservar la fertilidad, creando decisiones terapéuticas complejas.
Opciones de prevención y detección precoz
Para mujeres jóvenes obesas diagnosticadas con cáncer de endometrio inicial o su precursor (hiperplasia atípica compleja o HAC), existen opciones de tratamiento conservador más allá de la histerectomía inmediata. Muchas de estas mujeres experimentan anovulación (falta de ovulación), lo que causa sobreestimulación endometrial por exceso de estrógenos sin la protección de la progesterona.
Las alternativas terapéuticas incluyen terapia con progestágenos orales o dispositivos intrauterinos (DIU) que contienen progestágenos. Las investigaciones muestran tasas de éxito variables:
- Progestágenos orales: 65,8% de respuesta completa en HAC y 48,2% en cáncer de endometrio
- Tasas de recurrencia: 23,2% para HAC y 35,4% para cáncer de endometrio tras tratamiento con progestágenos orales
- DIU con progestágenos: 91% de respuesta completa en HAC y 54% en cáncer de endometrio a los 12 meses
Las mujeres con tumores de mayor grado o tumores que invaden la pared muscular uterina (miometrio) no son candidatas para tratamiento conservador y requieren histerectomía como estándar de atención.
Los factores genéticos también juegan un papel. Las mujeres con síndrome de Lynch (causado por mutaciones en los genes MLH1, MSH2, MSH6 o PMS2) enfrentan un riesgo vital del 40-60% de cáncer de endometrio, típicamente desarrollándose a una edad mediana más joven de 48 años comparado con 63 años en la población general. El síndrome de Lynch representa aproximadamente el 3% de todos los cánceres de endometrio y el 9% de los casos en mujeres menores de 50 años.
Disparidades raciales en el cáncer de endometrio
Han emergido disparidades raciales preocupantes en los resultados del cáncer de endometrio. Mientras las tasas aumentan entre todas las mujeres, las mujeres negras experimentan los incrementos más pronunciados. Datos de vigilancia de 1990-2017 muestran:
- Mujeres blancas: aumento anual del 0,3% en incidencia (P<0,05)
- Mujeres negras: aumento anual del 2,3% en incidencia (P<0,05)
- Todas las mujeres combinadas: aumento anual del 0,5% (P<0,05)
Estas disparidades se vuelven más pronunciadas al considerar que las mujeres negras tienen mayores tasas de histerectomía. Al ajustar por la prevalencia de histerectomía, el aumento desproporcionado en la incidencia de cáncer de endometrio entre mujeres negras se hace aún más evidente.
Es particularmente preocupante la mayor tasa de tumores no endometrioides agresivos entre mujeres negras. Estudios poblacionales muestran que las mujeres negras menores de 50 años tienen más probabilidad de presentar tumores de mayor grado, no endometrioides, en estadios más avanzados comparado con mujeres blancas de la misma edad. Incluso después de ajustar por estadio y características tumorales, las mujeres negras jóvenes con tumores en estadio inicial tuvieron un 24% más de probabilidad de morir comparado con sus contrapartes blancas.
Las causas de estas disparidades son multifactoriales, potencialmente involucrando diferencias biológicas, acceso a atención apropiada y desigualdades sistémicas en la atención sanitaria. Se necesita atención urgente para comprender y abordar estas disparidades preocupantes en los resultados del cáncer de endometrio.
Tipos de cáncer de endometrio
Los cánceres de endometrio se clasifican ampliamente en dos tipos principales con características y resultados distintos. Los carcinomas endometrioides representan aproximadamente el 80% de los casos y típicamente surgen de hiperplasia atípica compleja (HAC) con atipia epitelial. Estos tumores suelen estar impulsados hormonalmente y asociados con exceso de estrógenos por obesidad, terapia estrogénica no opuesta o tumores productores de estrógenos.
Los tumores no endometrioides comprenden aproximadamente el 20% de los casos e incluyen tres subtipos principales:
- Carcinoma seroso endometrial (tipo no endometrioide más común)
- Carcinoma de células claras
- Carcinosarcoma (tumores mixtos müllerianos malignos)
Estos tumores agresivos tienen patrones de desarrollo independientes de hormonas y no tienen lesiones precursoras conocidas. Típicamente ocurren en mujeres posmenopáusicas mayores y conllevan peores pronósticos. El carcinoma seroso endometrial muestra diseminación de enfermedad extrauterina en hasta el 37% de pacientes sin evidencia de invasión de la pared uterina.
Los tumores endometrioides se gradúan usando el sistema de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO):
- Grado 1: menos del 6% de componente tumoral sólido
- Grado 2: 6-50% de componente tumoral sólido
- Grado 3: más del 50% de componente tumoral sólido
Los grados 1 y 2 se consideran de bajo grado con pronóstico generalmente bueno, mientras que los tumores de grado 3 tienen resultados intermedios a pobres. El pronóstico es típicamente peor con los carcinosarcomas, seguidos por los carcinomas de células claras y serosos.
Clasificación molecular y pruebas diagnósticas
El proyecto Atlas del Genoma del Cáncer (TCGA) ha revolucionado nuestra comprensión de la biología del cáncer de endometrio al analizar exhaustivamente los genomas cancerosos. Esta investigación identificó cuatro subgrupos moleculares distintos con diferentes comportamientos clínicos y respuestas al tratamiento:
- Grupo ultramutado: Caracterizado por mutaciones POLE, mayor número de mutaciones y supervivencia significativamente más larga
- Grupo hipermutado: Principalmente carcinomas endometrioides con alta inestabilidad de microsatélites (IMS) y altas tasas de mutación
- Grupo de bajo número de copias: Categoría más grande, principalmente carcinomas endometrioides estables en microsatélites
- Grupo de alto número de copias: Caracterizado por mutaciones TP53, bajas tasas de mutación y alteraciones frecuentes en el número de copias (principalmente carcinomas serosos)
Esta clasificación molecular refuta la suposición previa de que todas las mujeres jóvenes obesas tienen enfermedad impulsada hormonalmente con buen pronóstico. Algunas pacientes tienen cánceres endometrioides impulsados por la activación de la vía de señalización WNT-β-catenina en lugar de hormonas.
Alteraciones genéticas específicas conllevan significado pronóstico:
- Mutaciones TP53: Asociadas con peor supervivencia, especialmente en tumores grado 3
- Mutaciones CTNNB1: Asociadas con peores resultados en tumores endometrioides
- Mutaciones POLE: Asociadas con supervivencia prolongada
- Deficiencia de reparación de errores de apareamiento: Impacta el pronóstico y las opciones de tratamiento
Las pruebas moleculares tienen importantes implicaciones clínicas, particularmente para identificar pacientes con síndrome de Lynch que tienen mayor riesgo de cáncer de colon y familiares que pueden beneficiarse de pruebas genéticas predictivas y cribado intensificado.
Tratamiento quirúrgico y estadificación
La cirugía sigue siendo la piedra angular del manejo inicial del cáncer de endometrio. Los enfoques estándar actuales involucran la extirpación laparoscópica o robótica del útero, cuello uterino, trompas de Falopio y ovarios combinada con evaluación del ganglio centinela. Esto representa un avance significativo respecto a prácticas quirúrgicas previas.
Dos ensayos aleatorizados demostraron que la cirugía mínimamente invasiva proporciona beneficios importantes comparada con la cirugía abdominal abierta tradicional:
- Tasas significativamente menores de complicaciones postoperatorias
- Mejor calidad de vida a corto plazo
- Resultados de supervivencia a largo plazo equivalentes
La evolución de la evaluación ganglionar representa otro avance mayor. Anteriormente, la linfadenectomía estándar (extirpación de ganglios pélvicos y paraaórticos) causaba linfedema en más del 30% de pacientes junto con aumento del tiempo quirúrgico y pérdida sanguínea. El enfoque actual del ganglio centinela involucra:
- Inyección de verde de indocianina en el cuello uterino
- Identificación y extirpación de ganglios linfáticos centinela bilaterales
- Realización de linfadenectomía lateral específica si no se identifica ganglio centinela
- Realización de ultraestadificación patológica de los ganglios centinela
Este enfoque ha demostrado alta precisión en estudios clínicos. Un ensayo prospectivo multicéntrico mostró un 86% de mapeo exitoso de al menos un ganglio centinela con una tasa de falsos negativos de solo 2,8%. Incluso en pacientes de mayor riesgo (tumores grado 3 o histología serosa), las tasas de éxito alcanzaron el 89% con una tasa de falsos negativos del 4,3%.
Tras la cirugía, el cáncer de endometrio se estadifica usando el sistema FIGO basado en la evaluación patológica de los tejidos extirpados, determinando la extensión de la diseminación de la enfermedad y guiando decisiones terapéuticas adicionales.
Implicaciones para las pacientes
Esta investigación tiene implicaciones significativas para la prevención, detección y tratamiento del cáncer de endometrio. La fuerte asociación con la obesidad (que representa el 57% de los casos) subraya la importancia del control del peso como estrategia preventiva. Las mujeres deben saber que cada aumento de 5 unidades en el índice de masa corporal (IMC) incrementa el riesgo de cáncer de endometrio en más del 50%.
Para las mujeres jóvenes diagnosticadas con enfermedad en estadio inicial que desean preservar la fertilidad, los tratamientos basados en progestágenos ofrecen alternativas viables a la histerectomía inmediata. Las tasas de éxito del 54-91%, dependiendo del método de tratamiento y del diagnóstico (hiperplasia endometrial atípica frente a cáncer), proporcionan expectativas realistas para el tratamiento conservador.
El sistema de clasificación molecular permite enfoques de tratamiento más personalizados, particularmente para la enfermedad recurrente. Las pacientes con deficiencia de reparación de errores de apareamiento (dMMR, por sus siglas en inglés) pueden ser candidatas a inhibidores de puntos de control inmunitario, mientras que aquellas con mutaciones genéticas específicas podrían beneficiarse de terapias dirigidas.
Las mujeres negras y sus proveedores de atención médica deben estar especialmente atentos a los síntomas del cáncer de endometrio, dado el aumento desproporcionado en las tasas de incidencia y mortalidad en esta población. La detección temprana y el tratamiento adecuado son cruciales para abordar estas disparidades.
Limitaciones del conocimiento actual
Aunque se ha avanzado significativamente en la comprensión del cáncer de endometrio, persisten importantes lagunas de conocimiento. Las razones detrás de las crecientes disparidades raciales, particularmente por qué las mujeres negras desarrollan tumores no endometrioides más agresivos, no se comprenden completamente. Se necesitan estudios más amplios para examinar las diferencias biológicas según la raza y los factores socioeconómicos.
La traslación de la clasificación molecular a la práctica clínica rutinaria se ha quedado rezagada respecto a los hallazgos de investigación. Aunque el Atlas del Genoma del Cáncer (TCGA, por sus siglas en inglés) identificó cuatro subgrupos moleculares distintos, la implementación del análisis genómico integral en la atención diaria de las pacientes sigue siendo un desafío debido al coste y la complejidad.
En ensayos clínicos como el estudio europeo PORTEC-4a se están evaluando enfoques simplificados de pruebas de biomarcadores, que valoran la caracterización molecular del riesgo para guiar las decisiones sobre tratamiento adyuvante. Sin embargo, estos enfoques aún no son práctica estándar en la mayoría de entornos clínicos.
Se necesita más investigación para comprender los cambios moleculares en ciertos subtipos de cáncer de endometrio, particularmente el carcinoma de células claras, que parece ser genómicamente heterogéneo con subconjuntos que se asemejan tanto a los carcinomas endometrioides como a los serosos.
Recomendaciones para pacientes
Según esta investigación exhaustiva, las pacientes deberían considerar las siguientes recomendaciones:
- Control del peso: Mantener un IMC saludable, ya que la obesidad es el factor de riesgo modificable más importante para el cáncer de endometrio
- Revisiones periódicas: Estar atentas a síntomas como el sangrado anormal y comentar las preocupaciones con su proveedor de atención médica con prontitud
- Asesoramiento genético: Considerar las pruebas genéticas si existe antecedentes personales o familiares de cáncer de endometrio o colon, especialmente si se diagnosticaron antes de los 50 años
- Discusiones sobre tratamiento: Para mujeres jóvenes que desean preservar la fertilidad, discutir las opciones de tratamiento conservador con su oncólogo ginecológico
- Segundas opiniones: Buscar atención de especialistas con experiencia en mapeo de ganglio centinela y técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas
- Defensa de derechos: Ser proactiva al discutir las disparidades raciales en la atención con su equipo médico si pertenece a un grupo minoritario
- Pruebas moleculares: Preguntar sobre la caracterización molecular del tumor, especialmente para enfermedad recurrente o avanzada, para identificar opciones de tratamiento dirigido
Las pacientes también deben saber que el uso de anticonceptivos orales proporciona una protección significativa contra el cáncer de endometrio (reducción del riesgo del 30-40%), ofreciendo una mayor protección con un uso más prolongado que persiste durante años después de la discontinuación.
Información de la fuente
Título del artículo original: Endometrial Cancer
Autores: Karen H. Lu, M.D., y Russell R. Broaddus, M.D., Ph.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine
Fecha: 19 de noviembre de 2020
Volumen y número: 383;21
Páginas: 2053-2064
DOI: 10.1056/NEJMra1514010
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares originalmente publicada en The New England Journal of Medicine. Mantiene todos los hallazgos significativos, estadísticas e información clínica de la revisión científica original mientras hace el contenido accesible para pacientes formados.