El carcinoma cutáneo de células escamosas (CCCE) es el segundo cáncer de piel más frecuente, con más de 1 millón de casos nuevos al año en Estados Unidos. Aunque la mayoría de los pacientes presentan un pronóstico excelente, aquellos con características de alto riesgo o inmunosupresión enfrentan riesgos significativamente mayores de metástasis (1,9-5,2%) y mortalidad (1,5-3,4%). Los avances recientes en los sistemas de estadificación y la inmunoterapia han mejorado la estratificación del riesgo y las opciones de tratamiento para los pacientes con enfermedad avanzada.
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Comprender el carcinoma de células escamosas cutáneo: una guía integral para pacientes
Tabla de contenidos
- Introducción: la prevalencia del cáncer de piel
- Epidemiología y presentación clínica
- Factores de riesgo ambientales, clínicos y genéticos
- Estadificación, estudio y pronóstico
- Enfoques terapéuticos
- Prevención y protección solar
- Implicaciones clínicas para pacientes
- Limitaciones del estudio
- Recomendaciones para pacientes
- Información de la fuente
Introducción: la prevalencia del cáncer de piel
El cáncer de piel representa el cáncer más frecuentemente diagnosticado en Estados Unidos y a nivel mundial, afectando aproximadamente a uno de cada cinco estadounidenses a lo largo de su vida. Entre los cánceres de piel, los cánceres de piel no melanoma (también denominados carcinomas de queratinocitos) son el tipo más común tratado en Estados Unidos, con más de 5 millones de nuevos casos anuales.
El carcinoma de células escamosas cutáneo (CCEC) ocupa específicamente el segundo lugar como tipo más común de cáncer de piel, con más de 1 millón de nuevos casos anuales. Esta cifra supera en realidad el total combinado de los cinco cánceres de declaración obligatoria más frecuentes tratados en Estados Unidos. La enfermedad no se monitoriza rutinariamente en los registros nacionales de cáncer, lo que dificulta las estimaciones precisas de incidencia.
La mayoría de los pacientes con CCEC presentan excelentes resultados, pero ciertos grupos de alto riesgo enfrentan desafíos significativos. El cáncer se disemina a ganglios linfáticos en el 1,9% al 5,2% de los casos, con tasas de mortalidad global que oscilan entre el 1,5% y el 3,4%. Sin embargo, los pacientes que desarrollan metástasis tienden a tener resultados mucho peores.
Los pacientes inmunodeprimidos enfrentan riesgos particularmente elevados, con una probabilidad de desarrollar CCEC aumentada en un factor de 65 a 250 comparado con la población general. Entre estos pacientes, del 6% al 15% experimentan recurrencia local y metástasis. Notablemente, el CCEC representa un número creciente de muertes por cáncer de piel en Estados Unidos, con números absolutos de pacientes con metástasis ganglionares y muertes que ahora igualan o superan los del melanoma o la leucemia.
Epidemiología y presentación clínica
El carcinoma de células escamosas cutáneo representa aproximadamente el 20% de todos los cánceres de piel. La incidencia ha aumentado mundialmente en las últimas décadas entre poblaciones caucásicas, lo que los investigadores atribuyen a múltiples factores incluyendo el envejecimiento poblacional, mayor exposición solar, uso de cabinas de bronceado y mejores prácticas de detección del cáncer de piel.
La enfermedad muestra patrones demográficos distintivos, afectando a hombres tres veces más frecuentemente que a mujeres. El riesgo aumenta dramáticamente con la edad, con tasas de incidencia entre personas mayores de 75 años de 5 a 10 veces superiores a las de menores de 55 años. Los pacientes típicamente presentan lesiones descamativas, rojizas o sangrantes, que aparecen más frecuentemente en áreas expuestas al sol.
La distribución del CCEC varía significativamente por raza y etnia:
- Cáncer de piel más común en personas de raza negra
- Segundo más común en personas caucásicas, asiáticas e hispanas
- Incidencia global en personas de raza negra: aproximadamente 3 casos por 100.000 personas
- Incidencia en personas caucásicas no hispanas: 150 a 360 casos por 100.000 personas
En poblaciones no caucásicas, el CCEC aparece más frecuentemente en áreas no expuestas al sol, incluyendo palmas, plantas, uñas, regiones anogenitales y áreas de inflamación crónica o cicatrización. La mayoría de los casos permanecen localizados en la piel sin diseminarse a otras áreas.
Factores de riesgo ambientales, clínicos y genéticos
Múltiples factores aumentan el riesgo de desarrollar carcinoma de células escamosas cutáneo. Los factores de riesgo más significativos incluyen la exposición acumulada a radiación ultravioleta (UV), la edad y la inmunodepresión sistémica.
La radiación UV representa el factor de riesgo ambiental más importante. Patrones específicos de exposición UV total y acumulada conducen a las tasas más altas de desarrollo de CCEC. La radiación ultravioleta B (UVB) causa daño directo al ADN mediante la formación de dímeros de pirimidina que conducen a transformación maligna. La radiación ultravioleta A (UVA) también contribuye mediante daño indirecto al ADN y formación de radicales libres.
Factores de riesgo ambientales notables incluyen:
- Bronceado artificial: las personas que se han sometido a bronceado artificial de cualquier duración tienen 1,67 veces más riesgo comparado con quienes nunca se broncearon artificialmente
- Tratamientos con psoraleno más UVA
- Cabinas de bronceado (emisoras primarias de UVA)
- Exposición a radiación ionizante
- Exposición a arsénico o radón
Los factores genéticos también juegan roles significativos en el desarrollo del CCEC. Características heredadas como piel clara, cabello rojo o rubio, y ojos claros aumentan el riesgo. Los antecedentes familiares de CCEC se asocian con un riesgo de dos a cuatro veces mayor. Trastornos genéticos específicos incluyendo xeroderma pigmentoso, epidermólisis bullosa, albinismo y otros síndromes raros aumentan dramáticamente el riesgo, frecuentemente con inicio más temprano.
Estudios de asociación del genoma completo han identificado mutaciones germinales (polimorfismos de nucleótido único) que pueden aumentar el riesgo. El CCEC típicamente muestra una alta carga mutacional tumoral, con mutaciones comunes en TP53, NOTCH1 o NOTCH2, CDKN2A, PI3K y vías del ciclo celular.
La inmunodepresión eleva significativamente el riesgo, ya sea innata, adquirida o inducida por medicación. La inmunodepresión adquirida, más comúnmente por trasplante de órganos, infección por VIH, leucemia linfocítica crónica, linfoma o terapia inmunosupresora a largo plazo, aumenta sustancialmente el riesgo. Los receptores de trasplantes de órganos muestran una incidencia de 5 a 113 veces mayor comparado con individuos inmunocompetentes.
Factores de riesgo adicionales incluyen:
- Inflamación crónica (por cicatrices de quemaduras, úlceras crónicas, trayectos sinusales o afecciones cutáneas inflamatorias)
- Tabaquismo
- Hipotiroidismo
- Ciertos medicamentos (voriconazol, hidroclorotiazida, inhibidores de BRAF, inhibidores del factor de necrosis tumoral)
- Virus del papiloma humano (VPH), particularmente para carcinoma de células escamosas periungueal y anogenital
Estadificación, estudio y pronóstico
La estadificación del carcinoma de células escamosas cutáneo ha evolucionado significativamente en la última década, con varios refinamientos que integran factores de riesgo clínicos y patológicos para recurrencia local y metástasis. Esta estratificación de riesgo mejorada ayuda a identificar pacientes que podrían beneficiarse de estrategias de estudio, tratamiento y vigilancia intensificados.
Cuatro sistemas de estadificación tumoral utilizan características clínicas y patológicas para predecir resultados incluyendo recurrencia local y desarrollo de metástasis. La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) también estratifica el CCEC en categorías de riesgo para guiar el tratamiento y la vigilancia, aunque no proporciona información pronóstica.
El Manual de Estadificación del Cáncer de la American Joint Committee on Cancer (AJCC), 8ª edición, representa el sistema de estadificación más ampliamente utilizado para tumores de órganos sólidos. Sin embargo, los refinamientos del Hospital Brigham and Women's (BWH) y Salamanca de la definición AJCC de tumores T3 han demostrado mejor estratificación de riesgo tanto en estudios unicéntricos como poblacionales.
El refinamiento BWH muestra la mayor especificidad, valor predictivo positivo e índice de concordancia entre sistemas de estadificación. Los tumores BWH estadio T2a, T2b y T3 se asocian con mayor riesgo de metástasis ganglionar, mostrando tasas de incidencia acumulada a 10 años del 5%, 24% y 60% respectivamente. En un estudio de validación, los tumores BWH estadio T2b representaron solo el 5% de los casos pero constituyeron el 72% de las metástasis ganglionares y el 83% de las muertes relacionadas con CCEC.
Los pacientes inmunodeprimidos enfrentan mayor riesgo de metástasis, con una revisión sistemática mostrando estimaciones de riesgo agrupado para metástasis entre receptores de trasplantes de órganos del 7,3% (IC 95%: 6,2 a 8,4) en el cuerpo y 11,0% (IC 95%: 7,7 a 14,8) en áreas de cabeza y cuello. Un estudio poblacional de más de 11.000 pacientes mostró que la inmunodepresión en receptores de trasplantes de órganos y pacientes con cáncer hematológico se asoció con hazard ratios multivariables de 5,0 y 2,7 respectivamente para metástasis.
Factores de riesgo adicionales no incluidos en los sistemas de estadificación actuales pero relevantes para predecir malos resultados incluyen recurrencia, invasión linfovascular y metástasis en tránsito. Los sistemas de estadificación actuales basados únicamente en características clínicas y patológicas pueden tener limitaciones para estratificar con precisión a todos los pacientes.
El perfil de expresión génica ha emergido como predictor independiente de riesgo metastásico, mostrando valor predictivo positivo significativamente mejorado comparado con la estadificación tradicional mientras mantiene similar valor predictivo negativo, sensibilidad y especificidad. Se ha desarrollado y validado una prueba de perfil de expresión de 40 genes para estratificar el CCEC primario en tres clases con tasas de metástasis a 3 años del 8,9%, 20,4% y 60,0% respectivamente.
Actualmente no existen guías basadas en evidencia o de consenso para imagen en CCEC. Las indicaciones clínicas para imagen radiológica basal incluyen evaluación de la extensión del tumor primario (invasión ósea, invasión orbital o afectación de músculo, fascia u otras estructuras críticas) y evaluación de posible diseminación perineural o enfermedad metastásica.
Todos los pacientes con CCEC, particularmente aquellos con características de alto riesgo, deben someterse a estadificación ganglionar clínica. Estudios retrospectivos sugieren que pacientes con tumores BWH estadio T2b o superiores pueden beneficiarse de imagen basal de cuencas ganglionares de drenaje, ya que del 59% al 65% muestran resultados anormales, con modificación del tratamiento en el 24% al 33% de los casos.
La estadificación ganglionar sigue la clasificación AJCC basada en tamaño, número de ganglios afectados y presencia o ausencia de extensión extraganglionar. La estadificación ganglionar patológica probablemente está infrautilizada en CCEC de alto riesgo, con revisiones sistemáticas mostrando tasas de positividad de biopsia del ganglio centinela del 13% al 21%, y tasas de metástasis ganglionar subclínica de hasta el 30% en tumores BWH T2b.
Enfoques terapéuticos
Los enfoques terapéuticos para el carcinoma de células escamosas cutáneo varían según las características tumorales y factores del paciente. La National Comprehensive Cancer Network proporciona guías que describen enfoques generales de tratamiento.
Para el tumor primario, la mayoría de los casos localizados de bajo riesgo pueden manejarse con técnicas destructivas o quirúrgicas realizadas bajo anestesia local en entornos ambulatorios. El legrado y electrodesecación representa una técnica destructiva utilizada para lesiones pequeñas de bajo riesgo (excluyendo áreas terminales pilosas), logrando tasas de curación de hasta el 95% para lesiones apropiadamente seleccionadas.
La escisión local amplia estándar puede realizarse con márgenes quirúrgicos de 4 a 6 mm, obteniendo tasas de curación del 90% al 98%. La cirugía sigue siendo el pilar principal para CCEC localizado de alto riesgo, aunque se recomiendan márgenes quirúrgicos más amplios (6 a 10 mm) y evaluación histológica más exhaustiva.
Específicamente, se recomienda la cirugía micrográfica de Mohs o resección con evaluación exhaustiva de márgenes periféricos y profundos para lograr control local en CCEC de alto y muy alto riesgo. La cirugía de Mohs demuestra alta efectividad para el control del CCEC primario, con tasas de recurrencia local muy bajas (1,2% a 4,1%), metástasis ganglionar y muerte específica por enfermedad.
Características de alto riesgo como márgenes positivos, afectación perineural extensa o afectación de nervios grandes o nombrados justifican consulta multidisciplinaria y consideración de terapia adyuvante.
La radioterapia puede considerarse para pacientes que no son candidatos a cirugía. El uso de radioterapia adyuvante en pacientes con carcinoma de células escamosas cutáneo (cSCC), especialmente con márgenes histológicos libres, sigue siendo objeto de debate debido a la limitación de guías de consenso y a la falta de datos prospectivos a largo plazo.
El NCCN (National Comprehensive Cancer Network) y el American College of Radiology recomiendan considerar la radioterapia adyuvante en la cuenca tumoral tras consulta multidisciplinar para pacientes con márgenes positivos después de cirugía de Mohs con evaluación exhaustiva de márgenes, y para pacientes con afectación extensa de nervios periféricos, implicación de nervios de gran calibre (≥0,1 mm de diámetro) o nervios con nombre específico, u otras características de alto riesgo.
Los datos sobre los beneficios de la radioterapia adyuvante siguen siendo limitados. Un estudio retrospectivo de cSCC de cabeza y cuello mostró que la radioterapia adyuvante se asoció con una mejora en la supervivencia global (cociente de riesgos: 0,59; IC 95%: 0,38 a 0,90) y una mejor supervivencia libre de enfermedad en tumores con afectación de nervios periféricos (cociente de riesgos: 0,47; IC 95%: 0,23 a 0,93).
Otro estudio retrospectivo de 508 pacientes con cSCC de estadio T alto mostró que la radioterapia adyuvante después de cirugía con márgenes libres resultó en una menor incidencia acumulada a 5 años tanto de recurrencia local (3,6% frente a 8,7%) como de recurrencia locorregional (7,5% frente a 15,3%) en comparación con la cirugía sola con márgenes libres. Sin embargo, otros estudios no mostraron beneficio de la radioterapia adyuvante frente a la monoterapia quirúrgica en cohortes con márgenes histológicos libres.
Para metástasis ganglionares limitadas a un ganglio linfático único y pequeño (≤3 cm de diámetro) sin extensión extranodal, la cirugía sola puede ser suficiente. La radioterapia representa el estándar de cuidado para enfermedad ganglionar inoperable, no resecada completamente, o que involucra múltiples ganglios o ganglios mayores de 3 cm con extensión extracapsular. La radioterapia adyuvante para enfermedad ganglionar ha demostrado mejorar tanto la supervivencia libre de enfermedad como la supervivencia global.
El tratamiento sistémico (quimioterapia convencional, inmunoterapia y terapias dirigidas) no se recomienda para la mayoría de los tumores primarios a menos que ni la cirugía curativa ni la radioterapia sean factibles. No obstante, la inmunoterapia ha cambiado drásticamente el panorama del tratamiento sistémico para el cSCC en los últimos años con la aprobación por la FDA de cemiplimab (2018) y pembrolizumab para enfermedad avanzada.
Prevención y protección solar
La prevención representa un componente crucial en el manejo del riesgo de carcinoma de células escamosas cutáneo. Dado que la radiación ultravioleta es el factor de riesgo ambiental más importante, las estrategias integrales de protección solar son esenciales para todos los pacientes, especialmente aquellos con factores de riesgo adicionales.
La protección solar efectiva incluye:
- Uso regular de protector solar de amplio espectro con FPS 30 o superior
- Ropa protectora que incluya sombreros de ala ancha y mangas largas
- Buscar sombra durante las horas de mayor insolación (10:00 a 16:00)
- Evitar cabinas de bronceado y exposición artificial a UV
- Autoexámenes cutáneos regulares
- Exámenes cutáneos profesionales basados en factores de riesgo individuales
Para pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con cánceres de piel previos, inmunosupresión o susceptibilidad genética, se recomienda un monitoreo más frecuente y medidas de protección mejoradas. La educación del paciente sobre el reconocimiento de signos tempranos de cSCC, como lesiones nuevas, cambiantes o que no cicatrizan, facilita una detección y tratamiento más precoces.
Implicaciones clínicas para pacientes
Esta revisión exhaustiva tiene varias implicaciones importantes para pacientes con o en riesgo de carcinoma de células escamosas cutáneo. Comprender su perfil de riesgo personal ayuda a guiar las decisiones apropiadas de prevención, cribado y tratamiento.
Los puntos clave para pacientes incluyen:
- La mayoría de los casos de cSCC tienen excelentes resultados con el tratamiento adecuado
- La detección temprana mejora significativamente el éxito del tratamiento y reduce las complicaciones
- Los pacientes con inmunosupresión requieren un monitoreo y protección más vigilantes
- Existen múltiples opciones de tratamiento, que van desde procedimientos en consulta hasta técnicas quirúrgicas avanzadas
- Las nuevas inmunoterapias ofrecen esperanza para pacientes con enfermedad avanzada
- El seguimiento regular es esencial, particularmente para pacientes de alto riesgo
Los pacientes deben discutir sus factores de riesgo individuales con su dermatólogo para desarrollar planes personalizados de vigilancia y protección. Aquellos con características de alto riesgo pueden beneficiarse de la derivación a centros especializados con experiencia en el manejo de casos complejos de cSCC.
Limitaciones del estudio
Aunque este artículo de revisión sintetiza la evidencia actual sobre el carcinoma de células escamosas cutáneo, se deben reconocer varias limitaciones. El artículo se basa principalmente en estudios retrospectivos y revisiones sistemáticas en lugar de ensayos controlados aleatorizados prospectivos, que representan el estándar de oro en evidencia médica.
Las limitaciones específicas incluyen:
- Datos incompletos de registros de cáncer, ya que el cSCC no se notifica rutinariamente a los registros nacionales
- Datos prospectivos limitados sobre enfoques de tratamiento óptimos, particularmente para terapias adyuvantes
- Sistemas de estadificación en evolución que requieren mayor validación en poblaciones de pacientes diversas
- Perfiles de expresión génica basados en cohortes retrospectivas que necesitan validación prospectiva
- Datos limitados a largo plazo sobre las nuevas inmunoterapias
- Posible sesgo de publicación en la literatura disponible
Estas limitaciones destacan áreas donde se necesita investigación adicional para optimizar la atención a pacientes con cSCC, particularmente aquellos con características de enfermedad de alto riesgo.
Recomendaciones para pacientes
Basándose en la evidencia actual, los pacientes deberían considerar las siguientes recomendaciones:
- Protección solar: Implementar estrategias integrales de protección solar independientemente del tipo de piel o historial previo de exposición solar
- Autoexámenes cutáneos: Realizar autoexámenes regulares para identificar tempranamente lesiones nuevas o cambiantes
- Evaluación profesional: Buscar evaluación inmediata para cualquier cambio cutáneo preocupante, particularmente llagas que no cicatrizan o bultos en crecimiento
- Evaluación de riesgo: Discutir los factores de riesgo personales con un dermatólogo para determinar la frecuencia apropiada de cribado
- Cumplimiento del tratamiento: Completar los tratamientos recomendados y el seguimiento, especialmente para lesiones de alto riesgo
- Atención multidisciplinar: Para casos complejos, buscar atención en centros que ofrezcan manejo multidisciplinar
- Educación: Aprender a reconocer los signos de cSCC y comprender su perfil de riesgo individual
Los pacientes con inmunosupresión, cánceres de piel previos o factores de riesgo genéticos deben establecer atención regular con un dermatólogo y pueden requerir monitoreo más frecuente.
Información de la fuente
Título del artículo original: Carcinoma de células escamosas de la piel
Autores: Ashley Wysong, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 15 de junio de 2023
DOI: 10.1056/NEJMra2206348
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares publicada en The New England Journal of Medicine. Mantiene el contenido completo y los datos de la revisión científica original mientras hace la información accesible para pacientes y cuidadores.