Comprender la crioglobulinemia: un nombre para dos enfermedades muy diferentes

Tabla de contenidos

• Qué es la crioglobulinemia y por qué es importante
• Los tres tipos de crioglobulinemia
• Qué causa la crioglobulinemia
• Cómo afecta la crioglobulinemia al organismo
• Cómo obtener un diagnóstico preciso
• Evolución y pronóstico de la enfermedad
• Enfoques de tratamiento
• Diferencias clave entre la crioglobulinemia tipo I y la mixta
• Información de la fuente

Qué es la crioglobulinemia y por qué es importante

La crioglobulinemia es una enfermedad rara en la que ciertas proteínas de la sangre llamadas inmunoglobulinas se espesan y agregan al exponerse a temperaturas frías (inferiores a 4°C o 39°F), disolviéndose nuevamente al calentarse. Estas proteínas anómalas se descubrieron por primera vez en 1933, y posteriormente los médicos observaron que podían causar problemas de salud graves al formar depósitos en los vasos sanguíneos de todo el organismo.

Es especialmente importante que los pacientes comprendan que la crioglobulinemia no es una sola enfermedad, sino dos entidades distintas que comparten el mismo nombre. Esta distinción es crucial porque los dos tipos tienen causas diferentes, afectan al cuerpo de forma distinta y requieren enfoques terapéuticos completamente diferentes. Obtener el diagnóstico correcto es fundamental para un tratamiento eficaz.

Los tres tipos de crioglobulinemia

Los médicos clasifican la crioglobulinemia en tres tipos según las inmunoglobulinas implicadas:

Crioglobulinemia tipo I: Este tipo implica una única inmunoglobulina anómala (denominada inmunoglobulina monoclonal), que puede ser IgM, IgG o IgA. El tipo I representa aproximadamente el 10% de todos los casos de crioglobulinemia.

Crioglobulinemia tipo II: Este tipo mixto implica IgG policlonal más IgM monoclonal con actividad de factor reumatoide. El tipo II representa aproximadamente el 50% de los casos.

Crioglobulinemia tipo III: Este tipo mixto implica IgG policlonal e IgM policlonal. El tipo III representa aproximadamente el 40% de los casos.

Los tipos II y III se denominan colectivamente "crioglobulinemias mixtas" y se comportan de manera muy diferente al tipo I, por lo que los médicos ahora las consideran dos enfermedades separadas a pesar de compartir el mismo nombre.

Qué causa la crioglobulinemia

Las causas de la crioglobulinemia se han reducido a tres categorías principales:

• Trastornos hematológicos: Incluyendo macroglobulinemia de Waldenström, mieloma múltiple, linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica y gammapatía monoclonal de significado clínico
• Enfermedades autoinmunes sistémicas: Incluyendo síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide
• Infecciones crónicas: Principalmente el virus de la hepatitis C (VHC), pero también hepatitis B, VIH y, raramente, otras infecciones virales, bacterianas, fúngicas o parasitarias

El descubrimiento de la hepatitis C a principios de la década de 1990 fue particularmente significativo, ya que se identificó como la principal causa de lo que anteriormente se denominaba crioglobulinemia mixta "esencial" (casos sin causa conocida).

Cómo afecta la crioglobulinemia al organismo

La crioglobulinemia puede afectar prácticamente a cualquier sistema orgánico, por lo que constituye una enfermedad verdaderamente sistémica. Sin embargo, los síntomas difieren significativamente entre la crioglobulinemia tipo I y la mixta:

Síntomas cutáneos: Los problemas de piel ocurren en la mayoría de pacientes con crioglobulinemia mixta, típicamente como púrpura vascular (manchas violáceas) que a veces se vuelven necróticas (muerte tisular). En la crioglobulinemia tipo I, las manifestaciones cutáneas dependen más de la temperatura, con necrosis cutánea mucho más marcada.

Afectación articular y muscular: La mayoría de pacientes con crioglobulinemia mixta experimentan artralgias (dolor articular) inflamatorias, bilaterales, simétricas y no destructivas que afectan a las grandes articulaciones. Estos síntomas pueden parecerse a la artritis reumatoide, lo que a veces conduce a un diagnóstico erróneo.

Problemas del sistema nervioso: El problema neurológico más común en la crioglobulinemia mixta es la polineuropatía sensitivomotora. La afectación cerebral es muy rara. En la crioglobulinemia tipo I, los síntomas neurológicos pueden relacionarse con infiltración linfomatosa o síndrome de hiperviscosidad.

Afectación renal: Aproximadamente un tercio de los pacientes con crioglobulinemia mixta experimentan problemas renales, generalmente en forma de glomerulonefritis membranoproliferativa. Las complicaciones renales también ocurren en la crioglobulinemia tipo I, a menudo relacionadas con el cáncer hematológico subyacente.

Síntomas de hiperviscosidad (tipo I): Cuando están presentes grandes cantidades de inmunoglobulina monoclonal, los pacientes pueden experimentar síntomas relacionados con el espesamiento de la sangre, incluyendo:

• Visión borrosa, pérdida de visión o visión doble
• Pérdida auditiva
• Hemorragias mucosas
• Dolores de cabeza y confusión
• Mareos y movimientos oculares anómalos
• Problemas de equilibrio
• Accidente cerebrovascular

Cómo obtener un diagnóstico preciso

El diagnóstico de la crioglobulinemia puede ser desafiante debido a los estrictos requisitos de muestreo. Aproximadamente el 9% de los pacientes inicialmente tienen pruebas falsamente negativas porque no se siguieron los procedimientos adecuados.

Para una prueba precisa, las muestras de sangre deben mantenerse a 37°C (temperatura corporal) hasta la centrifugación en el laboratorio. El crioprecipitado aparece como un borde en el pellet del tubo, medido en gramos por litro o semicuantitativamente. La inmunofenotipificación identifica qué inmunoglobulinas están implicadas, determinando si es tipo I, II o III.

Cuando los análisis de sangre no son concluyentes, los médicos pueden realizar biopsias de tejidos afectados como piel, riñón o nervios periféricos. Estas biopsias pueden proporcionar evidencia definitiva de crioglobulinemia mediante patrones característicos de inflamación o depósitos.

El estudio diagnóstico difiere entre tipos:

• Las pruebas para el tipo I incluyen hemograma completo, electroforesis de proteínas, inmunofijación de proteínas séricas, tomografías computarizadas torácica y abdominal, tomografías por emisión de positrones y biopsia de médula ósea
• Las pruebas para crioglobulinemia mixta incluyen pruebas serológicas virales, pruebas de anticuerpos autoinmunes y posiblemente biopsia de glándulas salivales

Evolución y pronóstico de la enfermedad

La historia natural difiere significativamente entre los tipos de crioglobulinemia:

Para la crioglobulinemia mixta relacionada con VHC:

• 25-30% de los pacientes permanecen asintomáticos
• 40-45% presentan predominantemente manifestaciones cutáneas leves
• 20-30% presentan daño orgánico significativo
• 7-12% progresan a cáncer de células B
• 2-5% desarrollan vasculitis rápidamente progresiva y potencialmente mortal

Antes de los tratamientos modernos, la supervivencia global a 5 años para pacientes con crioglobulinemia mixta era aproximadamente del 75%, siendo las infecciones bacterianas y la enfermedad hepática terminal las principales causas de muerte. La fibrosis hepática y la gravedad de la vasculitis (particularmente la afectación renal) fueron los principales factores pronósticos.

La aparición de agentes antivirales de acción directa ha mejorado drásticamente los resultados para la crioglobulinemia relacionada con VHC, con tasas de respuesta virológica sostenida superiores al 95% y excelentes perfiles de seguridad.

Enfoques de tratamiento

Las estrategias de tratamiento difieren completamente entre los dos tipos de crioglobulinemia:

Para crioglobulinemia tipo I: El tratamiento se centra en abordar el trastorno hematológico subyacente, típicamente cánceres hematológicos. Esto puede implicar quimioterapia, inmunoterapia u otros tratamientos específicos para el cáncer.

Para crioglobulinemia mixta: El tratamiento se dirige either a la causa subyacente (como terapia antiviral para hepatitis C) o al clon del linaje de células B que impulsa el proceso autoinmune. El enfoque debe adaptarse a la causa específica identificada mediante pruebas exhaustivas.

Los enfoques empíricos previos utilizando glucocorticoides, inmunosupresores convencionales y plasmaféresis produjeron resultados inconsistentes y pronóstico desfavorable. Las terapias dirigidas modernas están cambiando la historia natural de ambas afecciones.

Diferencias clave entre la crioglobulinemia tipo I y la mixta

Comprender estas distinciones es crucial para los pacientes:

Crioglobulinemia tipo I:

• Es un trastorno genuino de la hemostasia (problema de coagulación sanguínea)
• Causa obstrucción mecánica de vasos sanguíneos through hiperviscosidad y trombosis
• Generalmente surge de cánceres hematológicos
• El tratamiento se dirige al cáncer hematológico subyacente

Crioglobulinemia mixta (tipos II y III):

• Es una vasculitis genuina de pequeños vasos de naturaleza inflamatoria
• Causada por depósito de inmunocomplejos mediado por complemento
• Caracterizada por linfoproliferación indolente de células B que puede transformarse en linfoma manifiesto
• El tratamiento se dirige either a la causa subyacente o al clon de células B

Información de la fuente

Título del artículo original: Crioglobulinemia — un nombre para dos enfermedades

Autores: Patrice Cacoub, M.D., Matheus Vieira, M.D., y David Saadoun, M.D., Ph.D.

Publicación: The New England Journal of Medicine, 17 de octubre de 2024

DOI: 10.1056/NEJMra2400092

Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares y pretende hacer accesible información médica compleja preservando todos los datos y hallazgos científicos esenciales de la publicación original.