Esta guía integral explica las opciones quirúrgicas para el cáncer de mama en un lenguaje claro y accesible para los pacientes. La cirugía sigue siendo el tratamiento principal para el cáncer de mama, con objetivos que incluyen la extirpación completa del tumor con márgenes libres para reducir el riesgo de recidiva y una estadificación adecuada mediante la evaluación ganglionar. El artículo aborda la elección entre tumorectomía y mastectomía, las técnicas quirúrgicas detalladas, las opciones de reconstrucción y el seguimiento a largo plazo basado en las últimas guías clínicas y evidencia científica.
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Comprender la cirugía del cáncer de mama: guía completa para pacientes sobre opciones de tratamiento
Tabla de contenidos
- Aspectos esenciales de la práctica: principios fundamentales de la cirugía del cáncer de mama
- Tumorectomía: cirugía conservadora de la mama
- Mastectomía: extirpación completa de la mama
- Procedimientos ganglionares: biopsia del ganglio centinela y disección
- Preparación preoperatoria: preparativos para la cirugía
- Técnicas quirúrgicas: qué ocurre durante el procedimiento
- Reconstrucción mamaria: recuperación de la apariencia
- Manejo de la mama contralateral: reducción del riesgo futuro
- Cuidados postoperatorios: recuperación y seguimiento
- Complicaciones potenciales: comprensión de los riesgos
- Guías clínicas: recomendaciones basadas en la evidencia
- Información de la fuente
Aspectos esenciales de la práctica: principios fundamentales de la cirugía del cáncer de mama
La cirugía se considera el tratamiento principal para el cáncer de mama, y muchos pacientes en estadios iniciales se curan únicamente con cirugía. Los objetivos principales de la cirugía del cáncer de mama incluyen la extirpación completa del tumor primario con márgenes negativos (bordes libres de cáncer alrededor del tejido extirpado) para reducir el riesgo de recidiva local, y la estadificación patológica tanto del tumor como de los ganglios linfáticos axilares para proporcionar la información pronóstica necesaria.
Existen varios enfoques quirúrgicos diferentes, y la elección depende de múltiples factores, incluidos el tamaño del tumor, la localización, el tipo de cáncer y las preferencias del paciente. Las dos categorías principales son la cirugía conservadora de la mama (tumorectomía) y la mastectomía (extirpación completa de la mama). Las investigaciones han demostrado que, para candidatas adecuadas, ambos enfoques pueden proporcionar resultados de supervivencia equivalentes cuando se combinan con tratamientos adicionales apropiados.
Tumorectomía: cirugía conservadora de la mama
La tumorectomía, también llamada mastectomía parcial o mastectomía segmentaria, implica la extirpación quirúrgica completa del tumor primario con el objetivo de lograr márgenes ampliamente negativos. Idealmente, los cirujanos buscan un margen de 1 centímetro de tejido sano alrededor del cáncer. Este enfoque es aplicable para la mayoría de las pacientes con cáncer de mama invasivo en estadio I y estadio II.
El estudio histórico B-06 del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-B06) estableció que la cirugía conservadora de la mama con radioterapia proporciona resultados equivalentes a la mastectomía radical modificada. Este ensayo prospectivo siguió a 2.163 pacientes con cáncer de mama asignadas aleatoriamente a tres grupos: mastectomía radical modificada, tumorectomía con radioterapia de toda la mama o tumorectomía sin radioterapia. En el seguimiento a 20 años, los investigadores no encontraron diferencias significativas en la supervivencia global, la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia libre de enfermedad a distancia entre los tres grupos de tratamiento.
Sin embargo, el estudio reveló diferencias importantes en las tasas de recidiva local. Las pacientes que recibieron tumorectomía sola sin radioterapia tuvieron una tasa de recidiva local significativamente mayor del 39,2% en comparación con el 14,3% de las que recibieron tumorectomía más radioterapia. Las pacientes sometidas a mastectomía radical modificada tuvieron un riesgo del 10,2% de recidiva en la pared torácica.
Contraindicaciones para la tumorectomía
No todas las pacientes son candidatas para tumorectomía. Las contraindicaciones relativas incluyen:
- Tamaño pequeño de la mama en relación con el tamaño del tumor
- Tamaño tumoral grande (superior a 5 centímetros)
- Enfermedad del colágeno vascular
Las contraindicaciones absolutas incluyen:
- Enfermedad multifocal (cáncer en múltiples áreas de la mama)
- Antecedentes de radioterapia previa en la zona de tratamiento
- Incapacidad para someterse a radioterapia en enfermedad invasiva
- Primer o segundo trimestre de embarazo
- Márgenes positivos persistentes tras intentos de conservación
Factores importantes que NO deberían desaconsejar la consideración de tumorectomía incluyen la afectación ganglionar axilar y la localización del tumor. Las consideraciones cosméticas, aunque importantes, nunca deberían anteponerse a la prioridad clínica de obtener márgenes quirúrgicos negativos.
Técnicas quirúrgicas y tasas de reintervención
Las tumorectomías pueden realizarse con guía por palpación o con diversas técnicas de guía por imagen, incluida la localización con arpón, guía ecográfica del hematoma o localización con semilla radiactiva. La tasa de reintervención tras tumorectomía oscila entre el 20-60% en la literatura publicada, lo que significa que muchas pacientes requieren cirugía adicional para lograr márgenes libres.
Según las guías de 2018 de la American Society of Breast Surgeons, varias estrategias pueden ayudar a reducir las tasas de reoperación:
- Realización completa de pruebas de imagen preoperatorias con selección adecuada de la modalidad
- Biopsia de mama mínimamente invasiva para el diagnóstico de cáncer
- Planificación multidisciplinaria antes de procedimientos conservadores de mama
- Uso de resecciones de cavidad para márgenes (reduce la tasa de reintervención en un 50%)
- Técnicas de evaluación de márgenes intraoperatorias
- Cumplimiento de las guías de márgenes de la Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology
Mastectomía: extirpación completa de la mama
Una mastectomía total implica la extirpación completa de todo el tejido mamario que se extiende hasta la clavícula superiormente, el esternón medialmente, el surco submamario inferiormente y la línea axilar anterior lateralmente, con resección en bloque de la fascia del pectoral mayor. El complejo areola-pezón se extirpa junto con un colgajo cutáneo para lograr un cierre plano de la pared torácica.
Existen varias variantes de mastectomía:
- Mastectomía radical modificada: Mastectomía total con disección de ganglios linfáticos axilares
- Mastectomía radical: Mastectomía total más extirpación del pectoral mayor y disección de ganglios linfáticos axilares
- Mastectomía radical extendida: Mastectomía radical con resección de ganglios linfáticos mamarios internos
- Mastectomía total con conservación de la piel (SSM): Preserva la envoltura cutánea natural
- Mastectomía total con conservación del pezón (NSM): Preserva el complejo areola-pezón
La SSM y la NSM son operaciones técnicamente más desafiantes diseñadas para pacientes que eligen reconstrucción inmediata. Estos enfoques preservan la envoltura cutánea de la paciente y mantienen la posición del surco submamario mientras intentan una extirpación tumoral completa equivalente a la mastectomía tradicional.
Procedimientos ganglionares: biopsia del ganglio centinela y disección
La American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha establecido guías actualizadas para procedimientos ganglionares en cáncer de mama en estadio inicial:
- Las mujeres sin metástasis en el ganglio centinela (GC) no deben someterse a disección de ganglios linfáticos axilares (DGLA)
- En la mayoría de los casos, no debe realizarse DGLA en mujeres con 1-2 GC metastásicos que planean cirugía conservadora de mama con radioterapia de toda la mama
- Debe ofrecerse DGLA a mujeres con metástasis en GC que vayan a someterse a mastectomía
- Puede ofrecerse biopsia de GC a mujeres con cáncer de mama operable y tumores multicéntricos, pacientes con carcinoma ductal in situ (CDIS) sometidas a mastectomía, pacientes con cirugía previa de mama/axila, y aquellas tratadas con terapia sistémica preoperatoria
- No debe realizarse biopsia de GC en mujeres con cáncer de mama invasivo grande (T3/T4) o localmente avanzado, cáncer de mama inflamatorio, CDIS (cuando se planifica cirugía conservadora de mama) o pacientes embarazadas
La biopsia del ganglio centinela se prefiere actualmente para la estadificación axilar porque ofrece una precisión equivalente a la DGLA con menor morbilidad. El American College of Breast Surgeons afirma que la biopsia de GC es adecuada para prácticamente todas las pacientes con cáncer de mama invasivo T1-2 clínicamente negativo para ganglios.
La disección de ganglios linfáticos axilares (DGLA) implica la extirpación completa de los ganglios linfáticos de nivel I y II, extirpándose los de nivel III solo si son sospechosos. Este procedimiento conlleva una morbilidad quirúrgica significativa que incluye:
- Linfedema (~25% de pacientes)
- Disfunción del hombro
- Infección de la herida
- Seroma (acumulación de líquido)
- Daño nervioso
- Entumecimiento
- Dolor crónico
- Lesión rara del plexo braquial
Preparación preoperatoria: preparativos para la cirugía
La preparación preoperatoria debe abordar tanto consideraciones psicosociales como quirúrgicas. Las pacientes suelen tener preocupaciones no expresadas sobre el riesgo de recidiva, la necesidad de tratamientos adicionales, los requisitos de vigilancia, la duración de la rehabilitación y los resultados cosméticos. La discusión debe incluir opciones para reconstrucción inmediata versus diferida.
Desde una perspectiva quirúrgica, las pruebas preoperatorias rutinarias deben basarse en la edad, los síntomas y las comorbilidades de la paciente. La administración preoperatoria de un antibiótico cefalosporina de primera generación es una práctica común, aunque la evidencia de beneficio es limitada.
Técnicas quirúrgicas: qué ocurre durante el procedimiento
La cirugía mamaria exitosa requiere un conocimiento anatómico exhaustivo, una evaluación precisa de la enfermedad y la consideración de posibles operaciones futuras. La colocación de la incisión es crucial: las incisiones de biopsia deben planificarse teniendo en cuenta una posible mastectomía futura. Sin embargo, nunca deben comprometerse los márgenes quirúrgicos adecuados por razones cosméticas.
Para los procedimientos axilares, la disección comienza con la incisión de la fascia clavipectoral y la identificación de estructuras clave. El tejido linfático de nivel I y II se extirpa utilizando una combinación de técnicas, con atención cuidadosa a preservar los nervios cuando sea posible. Normalmente se evita la electrocauterización durante la disección profunda para reducir los riesgos de complicaciones.
Para la mastectomía, la incisión elíptica estándar incluye el complejo areola-pezón y se extiende apropiadamente. El grosor del colgajo debe ser de aproximadamente 1,0 cm, creado en un plano relativamente avascular. El tejido mamario se extirpa junto con la fascia pectoral, con atención cuidadosa al manejo de los vasos sanguíneos.
Un estudio controlado aleatorizado de 2018 con 66 mujeres encontró que los bloqueos paravertebrales multinivel guiados por ecografía con anestesia intravenosa total mejoraron la calidad de la recuperación, el control del dolor postoperatorio y aceleraron el alta en comparación con la anestesia general tradicional basada en gas inhalatorio y opioides.
Reconstrucción mamaria: recuperación de la apariencia
La reconstrucción mamaria después de la mastectomía puede realizarse de forma inmediata o diferida. La mayoría de las pacientes sometidas a mastectomía por profilaxis o cáncer de mama en estadio inicial son candidatas a reconstrucción. La reconstrucción inmediata generalmente proporciona resultados cosméticos superiores porque las técnicas de conservación de la piel o del pezón pueden preservar la envoltura cutánea mamaria natural y el surco submamario.
Las opciones de reconstrucción incluyen:
- Métodos basados en implantes: Expansores de tejido seguidos de implantes salinos o de silicona
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Métodos basados en tejido autólogo (colgajos):
- Colgajo TRAM (miocutáneo del recto abdominal transverso)
- Colgajo del dorsal ancho
- Colgajo DIEP (perforante epigástrico inferior profundo)
- Enfoques combinados: Uso tanto de implantes como de tejido autólogo
A pesar de las leyes federales que exigen la cobertura del seguro para la reconstrucción, la mayoría de las pacientes de mastectomía no se someten a reconstrucción debido a sesgos del proveedor, preferencias de la paciente o falta de servicios especializados disponibles. Las pacientes deben tener expectativas realistas: a menudo se necesitan múltiples operaciones para revisiones, procedimientos de simetría y reconstrucción del pezón.
Las posibles complicaciones de la reconstrucción incluyen:
- Implante protésico infectado o roto
- Contractura capsular (formación de tejido cicatricial alrededor del implante)
- Necrosis o pérdida del colgajo
- Necrosis grasa
- Asimetría
- Cicatrización
Un estudio de análisis multivariado encontró que la mastectomía con conservación del pezón y el peso de la resección mamaria son factores de riesgo significativos para la necrosis del colgajo cutáneo, mientras que el peso de la resección se asocia con la necrosis del complejo areola-pezón.
Manejo de la mama contralateral: Reducción del riesgo futuro
Las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama que no son portadoras conocidas de una mutación BRCA deletérea tienen aproximadamente un riesgo anual del 0,7% de desarrollar cáncer en la mama opuesta. Las portadoras conocidas de mutación BRCA enfrentan un riesgo anual mucho mayor del 3% de cáncer de mama contralateral.
La decisión de realizar una mastectomía profiláctica contralateral (MPC) es personal y está influenciada por múltiples factores, incluidos el estadio del cáncer, el deseo de simetría, las comorbilidades, los factores de riesgo histológicos, los antecedentes familiares, las dificultades de vigilancia y el grado de aversión al riesgo. Las pacientes con cánceres de mama localmente avanzados deben discutir especialmente estas opciones con su equipo de atención.
Cuidados postoperatorios: Recuperación y seguimiento
Los cuidados postoperatorios inmediatos implican monitorizar la cicatrización de la herida, abordar complicaciones como seroma, infección, hemorragia o daño nervioso, realizar seguimiento de los resultados de anatomía patológica y fomentar la movilidad temprana con ejercicios de amplitud de movimiento.
Las recomendaciones de seguimiento a largo plazo incluyen:
- Mamografía basal de ambas mamas (o mama restante) a los 6 meses postoperatorios
- Valoración clínica cada 4 meses durante los primeros 2 años
- Valoración clínica cada 6 meses hasta el quinto año
- Valoraciones clínicas anuales a partir de entonces de por vida
- Mamografía y radiografía de tórax anuales
- No se requieren pruebas adicionales a menos que aparezcan síntomas (dolor óseo, cefalea, hallazgos analíticos anómalos)
Posibles complicaciones: Comprendiendo los riesgos
Todos los procedimientos quirúrgicos conllevan riesgos potenciales. Después de una mastectomía total, las complicaciones pueden incluir:
- Riesgo de recurrencia local (5-10%)
- Infección de la herida
- Seroma (acumulación de líquido)
- Necrosis del colgajo cutáneo de la mastectomía
- Hematoma (acumulación de sangre)
- Dolor crónico
- Orejas de perro incisionales (exceso de piel en los extremos de la incisión)
- Linfedema (hinchazón del brazo)
- Fibrosis (engrosamiento tisular)
La disección de ganglios linfáticos axilares conlleva riesgos particularmente significativos, incluida una tasa aproximada de linfedema del 25%, disfunción del hombro, daño nervioso y dolor crónico.
Guías clínicas: Recomendaciones basadas en evidencia
Las guías clínicas actuales enfatizan enfoques de tratamiento personalizados basados en las características del tumor, factores de la paciente y evolución de la evidencia. Los principios clave incluyen:
- El tratamiento conservador de la mama con radioterapia es oncológicamente equivalente a la mastectomía para candidatas apropiadas
- La biopsia del ganglio centinela ha reemplazado en gran medida la disección axilar rutinaria para pacientes con ganglios negativos
- El estado de los márgenes impacta críticamente en el riesgo de recurrencia local, considerándose generalmente libres los márgenes de 2mm o mayores
- La planificación multidisciplinar de la atención mejora los resultados y reduce las tasas de reintervención
- Las opciones de reconstrucción deben discutirse con todas las pacientes de mastectomía
- El seguimiento debe ser de por vida con imágenes de vigilancia apropiadas
Información de la fuente
Título original del artículo: Tratamiento quirúrgico del cáncer de mama
Autores: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
Detalles de publicación: Actualizado el 10 de abril de 2020, sección Drugs & Diseases > Cirugía Plástica
Nota: Este artículo de divulgación para pacientes se basa en investigación revisada por pares y guías clínicas de fuentes médicas autorizadas.