Los diagnósticos de cáncer colorrectal en adultos menores de 50 años están aumentando de forma alarmante en todo el mundo, y actualmente representan el 10% de todos los casos nuevos. Los pacientes con enfermedad de inicio temprano tienen más probabilidades de presentar cánceres en estadio avanzado en el recto y el colon izquierdo, a menudo después de experimentar meses de síntomas como sangrado rectal y dolor abdominal. Los factores del estilo de vida, incluidas las dietas occidentales, las bebidas azucaradas y la obesidad, parecen impulsar esta tendencia al alterar la microbiota intestinal y promover la inflamación. Las pruebas genéticas revelan que entre el 16% y el 25% de los pacientes jóvenes tienen síndromes de cáncer hereditarios, lo que subraya la importancia del asesoramiento genético para todos los pacientes diagnosticados antes de los 50 años.
La creciente crisis del cáncer colorrectal en adultos jóvenes: lo que los pacientes deben saber
Tabla de contenidos
- Introducción: por qué es importante
- Características clínicas del cáncer colorrectal de inicio temprano
- Epidemiología: seguimiento del aumento de casos
- Factores de riesgo y causas potenciales
- La conexión con el microbioma intestinal
- Pruebas genéticas y síndromes hereditarios
- Recomendaciones de cribado
- Implicaciones para los pacientes
- Limitaciones del estudio
- Recomendaciones para pacientes
- Información de la fuente
Introducción: por qué es importante
El cáncer colorrectal sigue siendo el tercer cáncer más frecuente a nivel mundial y la segunda causa principal de muertes relacionadas con el cáncer. Lo que resulta especialmente preocupante para los expertos médicos es el aumento drástico de casos de cáncer colorrectal de inicio temprano, definido como diagnósticos en pacientes menores de 50 años. Esta tendencia ha surgido durante las últimas décadas en Estados Unidos y otros países de altos ingresos, creando lo que los investigadores describen como una alarmante crisis de salud pública.
El cáncer colorrectal de inicio temprano representa actualmente aproximadamente el 10% de todos los nuevos diagnósticos de cáncer colorrectal. Quizás más preocupante es que las tasas de mortalidad por cáncer colorrectal también han aumentado entre pacientes más jóvenes durante la última década. Este patrón contrasta marcadamente con el descenso constante tanto en la incidencia como en las tasas de mortalidad para el cáncer colorrectal de inicio tardío (diagnosticado en pacientes de 50 años o más) durante los últimos veinte años.
El aumento simultáneo de casos de inicio joven y la disminución de casos de inicio tardío ha desplazado la mediana de edad al diagnóstico de 72 años a principios de la década de 2000 a 66 años actualmente. Las proyecciones sugieren que en la próxima década, el 25% de los cánceres de recto y el 10-12% de los cánceres de colon se diagnosticarán en personas menores de 50 años.
Características clínicas del cáncer colorrectal de inicio temprano
Los pacientes jóvenes con cáncer colorrectal suelen presentarse de forma diferente a los pacientes mayores. Los cánceres colorrectales de inicio temprano se detectan más comúnmente en el recto, seguido del colon distal. Más del 70% de estos cánceres ocurren en el lado izquierdo del colon al momento del diagnóstico. Esta distribución difiere de los cánceres de inicio tardío, que ocurren con frecuencias similares en todo el colon.
Las tasas generales de cáncer colorrectal son un 30% más altas en hombres que en mujeres, pero esta diferencia sexual es más pronunciada para el cáncer rectal que para el cáncer de colon. Estudios iniciales sugerían mayores tasas de tipos tumorales agresivos en pacientes jóvenes, incluidos cánceres pobremente diferenciados y aquellos con células en anillo de sello, particularmente en pacientes menores de 40 años.
Sin embargo, investigaciones más recientes del Memorial Sloan Kettering Cancer Center que involucraron a 759 pacientes con cáncer colorrectal de inicio temprano (vistos entre 2014-2019) no encontraron diferencias significativas en el grado tumoral o los perfiles genómicos entre pacientes jóvenes y mayores cuando se excluyeron casos con predisposiciones hereditarias conocidas.
Los pacientes con cáncer colorrectal de inicio temprano tienen más probabilidades de presentar enfermedad avanzada - cánceres en estadio III o IV - en comparación con pacientes mayores. Este patrón se ha demostrado en múltiples estudios que incluyen grandes cohortes poblacionales. Esta presentación avanzada plantea cuestiones críticas sobre si estos tumores son biológicamente más agresivos o si el diagnóstico simplemente se retrasa en pacientes más jóvenes.
Los datos sugieren que los retrasos diagnósticos juegan un papel significativo. Los pacientes jóvenes típicamente experimentan síntomas durante 7-9 meses antes del diagnóstico, significativamente más tiempo que los pacientes mayores. En un estudio unicéntrico de una gran cohorte, los síntomas más comunes al momento de la presentación fueron:
- Hemorragia rectal (rectorragia) en el 38% de los pacientes
- Dolor y distensión abdominal o pélvica en el 33%
- Cambios en los hábitos intestinales en el 20%
Estos síntomas se alinean particularmente con tumores del recto y colon izquierdo, que caracterizan la mayoría de los casos de inicio temprano. Desafortunadamente, tanto pacientes como profesionales sanitarios suelen atribuir estos síntomas a condiciones benignas como hemorroides o síndrome del intestino irritable, lo que conduce a retrasos diagnósticos.
Epidemiología: seguimiento del aumento de casos
En Estados Unidos, la incidencia ajustada por edad del cáncer colorrectal de inicio temprano aumentó dramáticamente de 7,9 a 12,9 casos por 100.000 personas entre 1988 y 2015, lo que representa un aumento del 63%. Este aumento constante ha ocurrido en todos los países desarrollados, sugiriendo que factores de riesgo y exposiciones similares en estas áreas geográficas son los principales contribuyentes.
El aumento ha sido más marcado entre personas blancas no hispanas, mientras que las tasas de incidencia se han mantenido relativamente estables (aunque elevadas) entre personas negras. Las razones de esta disparidad racial permanecen poco claras y requieren mayor investigación.
Este cambio epidemiológico es particularmente preocupante porque las exposiciones que conducen al cáncer colorrectal de inicio temprano tendrían que ocurrir temprano en la vida para explicar cánceres que se desarrollan antes de los 50 años. Los investigadores están investigando activamente qué factores de la vida temprana podrían estar impulsando esta tendencia.
Factores de riesgo y causas potenciales
Aunque ningún factor de riesgo único predominante explica el aumento mundial del cáncer colorrectal de inicio temprano, la evidencia apunta a un perfil de riesgo multifactorial que involucra exposiciones ambientales y de estilo de vida. Los factores de riesgo putativos identificados en estudios de casos y controles se superponen con los factores de riesgo establecidos para la enfermedad de inicio tardío, pero parecen estar afectando de manera diferente a poblaciones más jóvenes.
Aproximadamente hace 50 años, comenzaron a ocurrir cambios dietéticos significativos con un aumento en el consumo de:
- Carnes rojas y procesadas
- Granos refinados
- Azúcares procesados y bebidas azucaradas
Los factores de riesgo modificables, clasificados de mayor a menor según datos de riesgo relativo, incluyen:
- Patrones dietéticos occidentales
- Tabaquismo actual (frente a nunca fumar)
- Consumo de carnes rojas y procesadas
- Sobrepeso y hábito corporal obeso
El Nurses' Health Study II (1991-2015) encontró que una dieta de estilo occidental se asoció con mayor riesgo de adenomas colorrectales de alto riesgo de inicio temprano (lesiones precursoras), particularmente en el colon distal y recto. Los granos integrales parecen protectores contra el cáncer colorrectal, mientras que el efecto protector de frutas y verduras ha sido relativamente débil e inconsistente.
El consumo de bebidas azucaradas es más alto entre adolescentes y adultos jóvenes. En el Nurses' Health Study II, las mujeres que consumieron dos o más porciones diarias de bebidas azucaradas en la edad adulta tuvieron el doble de riesgo de cáncer colorrectal de inicio temprano en comparación con mujeres que consumieron menos de una porción por semana. Aún más llamativo, cada porción diaria adicional consumida entre los 13-18 años se asoció con un aumento del 32% en el riesgo.
La actividad física reduce el riesgo de cáncer colorrectal, mientras que el comportamiento sedentario aumenta el riesgo de enfermedad de inicio temprano. La prevalencia de obesidad entre adultos estadounidenses aumentó del 30,5% en 1999 al 42,4% en 2017, con la obesidad severa casi duplicándose durante este período. Múltiples estudios han vinculado la obesidad adolescente con una mayor incidencia de cáncer colorrectal de inicio temprano y mortalidad relacionada.
El síndrome metabólico ha aumentado entre adultos jóvenes y se asocia con cáncer colorrectal de inicio temprano. La diabetes tipo 2 también ha aumentado sustancialmente entre adultos más jóvenes, y los pacientes con diabetes tipo 2 de inicio en la edad adulta tienen un riesgo ligeramente aumentado de cáncer colorrectal que es más fuerte para hombres que para mujeres.
La conexión con el microbioma intestinal
Abundante evidencia vincula el microbioma intestinal con el desarrollo del cáncer colorrectal. El microbioma consiste en billones de bacterias y otros microorganismos que viven en nuestro tracto digestivo que interactúan con nuestro sistema inmunológico y pueden influir en las respuestas antitumorales.
Los pacientes con cáncer colorrectal típicamente tienen una diversidad bacteriana reducida en comparación con personas sanas. Bacterias específicas incluyendo Firmicutes, Bacteroidetes, Bacteroides fragilis enterotoxigénico y Fusobacterium nucleatum parecen enriquecidas en pacientes con cáncer colorrectal.
La dieta influye significativamente en la composición del microbioma intestinal. Las dietas de estilo occidental y la obesidad pueden conducir a disbiosis intestinal (desequilibrio microbiano) e inflamación intestinal crónica, lo que promueve el desarrollo de tumores colorrectales. Las dietas basadas en plantas promueven microbios intestinales antiinflamatorios beneficiosos, mientras que las dietas occidentales promueven microbios desfavorables que contribuyen a la inflamación y al aumento del riesgo de cáncer.
El análisis de tres estudios prospectivos de cohortes mostró que las dietas de estilo occidental se asociaron con exceso de bacterias metabolizadoras de azufre en heces. Los pacientes con exceso de estas bacterias tuvieron mayor riesgo de cáncer colorrectal después de ajustar por otros factores de riesgo. Esta asociación fue particularmente fuerte para cánceres de colon distal.
Mecanísticamente, las bacterias metabolizadoras de azufre producen sulfuro de hidrógeno, que es genotóxico, causando inflamación, daño en el ADN y promoviendo finalmente el desarrollo de cáncer. Más allá de la dieta, los antibióticos alteran sustancialmente el microbioma intestinal, y el uso prolongado de antibióticos puede ser un factor de riesgo para el cáncer colorrectal de inicio temprano.
Pruebas genéticas y síndromes hereditarios
Casi el 30% de los pacientes con cáncer colorrectal de inicio temprano tienen antecedentes familiares de este cáncer en al menos un familiar de primer grado. Los datos poblacionales indican una prevalencia general del 3-5% de cánceres colorrectales hereditarios, siendo el síndrome de Lynch el más común.
Desafortunadamente, el síndrome de Lynch permanece sin diagnosticar en la mayoría de los pacientes afectados, dejándolos sin conocer su alto riesgo de cáncer. Este síndrome resulta de mutaciones germinales en genes de reparación de errores de apareamiento (genes MMR: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 o EPCAM) que causan reparación deficiente de errores de apareamiento del ADN (dMMR) y alta inestabilidad de microsatélites (MSI-H).
Las guías actuales recomiendan la prueba universal de todos los cánceres colorrectales recién diagnosticados para el estado MMR y MSI para detectar el síndrome de Lynch. Esta prueba también tiene importancia terapéutica ya que los pacientes con cáncer colorrectal metastásico dMMR o MSI-H pueden beneficiarse de inhibidores de puntos de control inmunitario.
La prevalencia de mutaciones en genes de susceptibilidad al cáncer de alta penetrancia es relativamente alta entre pacientes menores de 50 años. Las pruebas de panel multigénico germinal muestran que el 16-25% de los pacientes con cáncer colorrectal de inicio temprano tienen variantes germinales patogénicas, casi el doble de la prevalencia en pacientes con cáncer colorrectal no seleccionados.
En un estudio prospectivo de 450 pacientes con cáncer colorrectal de inicio temprano en 51 hospitales de Ohio, las pruebas de panel multigénico (25 genes) identificaron mutaciones germinales en el 16% de los pacientes, con aproximadamente la mitad teniendo síndrome de Lynch. Es importante destacar que un tercio de los pacientes con mutaciones no cumplían los criterios basados en guías para pruebas genéticas del gen mutado.
En una clínica de atención terciaria, 315 pacientes menores de 50 años con cáncer colorrectal se sometieron a secuenciación germinal clínica, y el 25% tenía un síndrome de cáncer colorrectal hereditario. El Collaborative Group of the Americas on Inherited Gastrointestinal Cancer recomienda pruebas de panel multigénico germinal para todos los pacientes con cáncer colorrectal menores de 50 años, y el National Comprehensive Cancer Network recomienda asesoramiento genético de riesgo y evaluación para todos los pacientes de inicio temprano.
Recomendaciones de cribado
En respuesta al aumento de la incidencia de cáncer colorrectal de inicio temprano, la Sociedad Americana contra el Cáncer recomienda ahora iniciar el cribado del cáncer colorrectal a los 45 años para personas con riesgo medio, en lugar de a los 50 años como se recomendaba anteriormente. Este cambio refleja el creciente reconocimiento de que el cáncer colorrectal afecta cada vez más a poblaciones más jóvenes.
Las opciones de cribado incluyen colonoscopia, pruebas basadas en muestras de heces y otras modalidades de imagen. El método de cribado apropiado depende de los factores de riesgo individuales, los antecedentes familiares y la preferencia del paciente. Los pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal o síndromes genéticos conocidos pueden necesitar comenzar el cribado incluso antes y someterse a una vigilancia más frecuente.
Implicaciones para los pacientes
El aumento de la incidencia de cáncer colorrectal en adultos jóvenes tiene implicaciones significativas para los pacientes, los profesionales sanitarios y el sistema de salud. Los pacientes jóvenes a menudo enfrentan desafíos únicos que incluyen:
- Retraso en el diagnóstico debido a la baja sospecha de cáncer
- Enfermedad más avanzada en el momento de la presentación
- Efectos secundarios relacionados con el tratamiento, incluida disfunción sexual e infertilidad
- Consecuencias económicas y psicosociales sustanciales
- Implicaciones genéticas potenciales para los familiares
Existe una necesidad urgente de aumentar la concienciación tanto entre los pacientes jóvenes como entre los profesionales sanitarios sobre la posibilidad de cáncer colorrectal en adultos jóvenes con síntomas gastrointestinales. Los médicos deben mantener un mayor índice de sospecha de cáncer colorrectal en pacientes más jóvenes que presenten sangrado rectal, dolor abdominal o cambios en los hábitos intestinales.
Limitaciones del estudio
Aunque la evidencia del aumento del cáncer colorrectal de inicio temprano es convincente, merecen mencionarse varias limitaciones en la investigación actual. Muchos estudios se basan en datos retrospectivos, que pueden estar sujetos a sesgos de selección e información incompleta.
En los estudios de factores de riesgo, la causalidad inversa puede complicar las interpretaciones: el peso corporal medido al inicio del estudio puede no tener en cuenta la pérdida de peso relacionada con la enfermedad antes del diagnóstico de cáncer. Además, la distribución de la grasa abdominal puede ser más importante que el peso corporal total para influir en el riesgo, pero esto no se mide de forma consistente.
Los estudios prospectivos que examinan las exposiciones en la vida temprana en relación con el riesgo de cáncer son limitados, aunque iniciativas en curso como el Nurses' Health Study 3 y el estudio de cohortes del Colon Cancer Family Registry están trabajando para abordar esta brecha. El Colorectal Cancer Pooling Project en Europa, que combinará datos de más de 25 estudios de cohortes prospectivos, debería proporcionar información adicional sobre los posibles factores de riesgo.
Recomendaciones para pacientes
Según la evidencia actual, los pacientes pueden tomar varias medidas para abordar su riesgo de cáncer colorrectal de inicio temprano:
- Conozca sus antecedentes familiares - Comprender su riesgo genético es crucial, especialmente si tiene familiares que desarrollaron cáncer colorrectal a edades tempranas
- No ignore los síntomas - El sangrado rectal, el dolor abdominal persistente, los cambios en los hábitos intestinales o la pérdida de peso inexplicable justifican una evaluación médica independientemente de la edad
- Adopte un estilo de vida saludable - Reduzca el consumo de carnes procesadas, bebidas azucaradas y granos refinados mientras aumenta la actividad física
- Siga las guías de cribado - Comience el cribado de cáncer colorrectal a los 45 años si tiene riesgo medio, o antes si tiene factores de riesgo
- Considere las pruebas genéticas - Si le diagnostican cáncer colorrectal antes de los 50 años, busque asesoramiento genético y considere pruebas de paneles multigénicos
- Sea proactivo - Si tiene síntomas preocupantes, persista en buscar una evaluación adecuada incluso si inicialmente se descartan debido a su edad
Información de la fuente
Título del artículo original: Increasing Incidence of Early-Onset Colorectal Cancer
Autores: Frank A. Sinicrope, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 21 de abril de 2022
DOI: 10.1056/NEJMra2200869
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares de The New England Journal of Medicine. Preserva todos los datos significativos, estadísticas y hallazgos de la publicación científica original mientras hace la información accesible para pacientes formados.