Esta guía integral explica por qué las infecciones por Helicobacter pylori a veces persisten tras el tratamiento inicial y ofrece estrategias basadas en la evidencia para el tratamiento de estos casos complejos. Basado en las recomendaciones de expertos en gastroenterología, el artículo abarca patrones de resistencia antibiótica, problemas de adherencia a la medicación, requisitos de supresión ácida y regímenes terapéuticos específicos que han demostrado éxito en casos refractarios de H. pylori, incluyendo información detallada sobre dosificación y consideraciones prácticas para pacientes y profesionales.

Tratamiento de las infecciones persistentes por H. pylori cuando los tratamientos iniciales fracasan

Tabla de contenidos

• Introducción: Comprendiendo la infección refractaria por H. pylori
• ¿Qué causa el fracaso del tratamiento de H. pylori?
• Resistencia antibiótica: El principal desafío
• El papel crucial de la adherencia a la medicación
• Cómo afecta su organismo al éxito del tratamiento
• Un enfoque sistemático para H. pylori refractario
• 12 recomendaciones de mejores prácticas para pacientes y profesionales
• Qué significa esto para su tratamiento
• Comprendiendo las limitaciones del conocimiento actual
• Pasos accionables para pacientes con H. pylori persistente
• Información de la fuente

Introducción: Comprendiendo la infección refractaria por H. pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) es una de las infecciones bacterianas crónicas más comunes en todo el mundo, afectando aproximadamente a la mitad de la población global. Esta infección está clasificada como carcinógeno por la Organización Mundial de la Salud y representa el factor de riesgo conocido más importante para el adenocarcinoma gástrico, la forma más prevalente de cáncer de estómago. H. pylori también está causalmente relacionado con la enfermedad ulcerosa péptica.

Aunque solo del 1% al 3% de los individuos infectados desarrollarán complicaciones malignas, H. pylori representa el 15% de la carga total de cáncer a nivel mundial, siendo hasta el 89% de todos los cánceres gástricos atribuibles a la infección por H. pylori. En consecuencia, todas las principales sociedades gastroenterológicas recomiendan que H. pylori sea erradicado en individuos con prueba positiva.

La infección refractaria por H. pylori se define como un resultado positivo persistente en pruebas no serológicas de H. pylori (prueba de aliento, prueba de heces o prueba basada en gastroscopia) al menos 4 semanas después de completar uno o más ciclos de terapia de primera línea recomendada por las guías para la erradicación de H. pylori, estando sin medicamentos que puedan afectar la sensibilidad de la prueba como los inhibidores de la bomba de protones (medicamentos reductores de ácido).

¿Qué causa el fracaso del tratamiento de H. pylori?

El fracaso en erradicar H. pylori resulta de la interacción compleja de múltiples factores relacionados con el paciente, la bacteria y el sistema sanitario. La resistencia antibiótica y la no adherencia del paciente a los regímenes medicamentosos son las dos razones más comúnmente citadas para el fracaso de erradicación. Sin embargo, dado que el fracaso de erradicación primaria aún ocurre a pesar de la sensibilidad antibiótica confirmada y la adherencia del paciente, es probable que otros factores sean relevantes.

Los profesionales sanitarios deberían intentar identificar todas las causas contribuyentes antes de simplemente prescribir antibióticos alternativos. La interacción compleja incluye factores microbianos (resistencia antibiótica, diversidad de cepas bacterianas), factores del huésped (genética, edad, tabaquismo, otras condiciones de salud) y factores del sistema (desafíos de adherencia a la medicación, falta de datos locales de resistencia, variabilidad en los patrones de práctica).

Resistencia antibiótica: El principal desafío

La resistencia a varios antibióticos comúnmente usados en regímenes de erradicación ha aumentado globalmente en los últimos 20 años. El aumento de las tasas de resistencia se ha relacionado con el uso previo de antibióticos específicos por el individuo así como con el consumo generalizado de antibióticos a nivel poblacional.

Predeciblemente, el fracaso de erradicación es más probable cuando se incluye en el régimen de tratamiento un antibiótico al que H. pylori demuestra resistencia in vitro. Los estudios muestran que la resistencia in vitro a claritromicina y levofloxacino se asocia respectivamente con una probabilidad 7.0 y 8.2 veces mayor de fracaso del tratamiento en regímenes que contienen estos fármacos. La resistencia in vitro a nitroimidazol (metronidazol) tiene un impacto clínico relativamente menor, aumentando las probabilidades de fracaso del tratamiento en 2.5 veces.

Seleccionar terapias de erradicación basadas en la exposición antibiótica previa no es inferior a seleccionar terapia basada en pruebas de susceptibilidad antibiótica in vitro y evita las muchas barreras logísticas para obtener dichas pruebas. Los profesionales deberían realizar una revisión exhaustiva de los registros médicos y farmacéuticos y discutir las exposiciones medicamentosas previas con el paciente antes de las decisiones de tratamiento.

El papel crucial de la adherencia a la medicación

El nivel de adherencia a la terapia necesario para la erradicación exitosa en casos refractarios de H. pylori no se conoce con precisión. Sin embargo, los estudios demuestran que la adherencia a más del 60% hasta más del 90% del curso prescrito podría ser suficiente para la erradicación exitosa, al menos en la infección primaria por H. pylori. El umbral probablemente varía dependiendo de factores individuales y podría ser mayor para H. pylori refractario.

Antes de prescribir la terapia, se deberían explorar y abordar las barreras a la adherencia. Las barreras comunes incluyen:

• Complejidad de los regímenes de erradicación y alta carga de pastillas
• Intolerancia física a los medicamentos
• Comunicación deficiente del profesional
• Falta general de comprensión de por qué está indicada la terapia

Dos grandes ensayos controlados aleatorizados recientes de China demostraron que el uso de una aplicación médica interactiva para smartphone y recordatorios por texto durante el tratamiento mejoraron la adherencia a la terapia primaria. Estos sistemas adjuntos merecen mayor investigación en Estados Unidos para la infección refractaria por H. pylori.

Cómo afecta su organismo al éxito del tratamiento

Su constitución genética puede impactar significativamente el éxito del tratamiento de H. pylori. Los polimorfismos que afectan los niveles de ácido gástrico, incluidos los de los genes CYP2C19, IL-1B y MDR1, son especialmente relevantes para la erradicación exitosa de H. pylori. H. pylori es más susceptible a los antibióticos cuando el nivel de ácido gástrico (pH) se mantiene consistentemente entre 6 y 8, que es el rango de pH óptimo para la replicación de H. pylori.

Algunos antibióticos, incluidos claritromicina y amoxicilina, también requieren supresión ácida para máxima eficacia y actividad sostenida. Por ejemplo, cuando el pH gástrico es menor de 2, las vidas medias de amoxicilina y claritromicina son aproximadamente 15.2 horas y 1.0 hora respectivamente. Cuando el pH gástrico es mayor de 7, las vidas medias de ambos antibióticos se extienden a más de 68 horas.

Factores no genéticos relacionados con el huésped y factores de estilo de vida, como la edad y el tabaquismo, también se asocian con el fracaso del tratamiento de erradicación. Un meta-análisis encontró que los pacientes que fumaban tenían tasas de erradicación significativamente más bajas comparados con no fumadores. Los mecanismos exactos detrás de cómo el tabaquismo afecta el éxito de la erradicación permanecen poco claros pero pueden involucrar flujo sanguíneo alterado a la mucosa gástrica, cambios en la producción de moco o respuestas inmunes modificadas.

Un enfoque sistemático para H. pylori refractario

El enfoque para la infección refractaria por H. pylori debería ser sistemático y considerar múltiples factores. Tras un primer fracaso de tratamiento, los profesionales deberían realizar una revisión exhaustiva de las exposiciones antibióticas previas. Si hay historial de cualquier tratamiento con macrólidos o fluoroquinolonas confirmadas, entonces se deberían evitar los regímenes basados en claritromicina o levofloxacino respectivamente dada la alta probabilidad de resistencia.

Por el contrario, la resistencia a amoxicilina, tetraciclina y rifabutina es rara, y estos antibióticos pueden considerarse para terapias posteriores en infección refractaria por H. pylori. Cuando se usen regímenes que contengan metronidazol, los profesionales deberían considerar la dosificación adecuada de metronidazol (1.5-2 g diarios en dosis divididas) con terapia concomitante de bismuto, ya que esto puede mejorar las tasas de éxito de erradicación independientemente de la resistencia in vitro observada al metronidazol.

La supresión ácida inadecuada se asocia con el fracaso de erradicación de H. pylori. El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) de alta dosis y más potentes, IBP no metabolizados por CYP2C19, o bloqueadores competitivos de potasio (si están disponibles) debería considerarse en casos de infección refractaria por H. pylori.

12 recomendaciones de mejores prácticas para pacientes y profesionales

Basado en una revisión extensa de la literatura médica y consenso de expertos, aquí hay 12 recomendaciones específicas para el tratamiento de la infección refractaria por H. pylori:

1. Identificar factores contribuyentes: La causa habitual de la infección refractaria por H. pylori es la resistencia antibiótica, pero los profesionales sanitarios deben intentar identificar otras causas contribuyentes, incluyendo la adherencia inadecuada al tratamiento y la supresión gástrica ácida insuficiente.
2. Revisar el historial antibiótico: Los profesionales sanitarios deben realizar una revisión exhaustiva de las exposiciones previas a antibióticos. Evitar regímenes basados en claritromicina o levofloxacino si existe historial de uso de macrólidos o fluoroquinolonas debido a la alta probabilidad de resistencia.
3. Abordar las barreras de adherencia: Los regímenes de erradicación son complejos. Las barreras a la adherencia deben explorarse y abordarse antes de prescribir el tratamiento. Los profesionales deben explicar la justificación del tratamiento, las instrucciones de dosificación, los efectos adversos esperados y la importancia de completar el ciclo completo.
4. Toma de decisiones compartida tras el fracaso de la terapia con bismuto: Si la terapia cuádruple con bismuto fracasó como tratamiento de primera línea, la toma de decisiones compartida debe guiar la selección entre (a) regímenes de triple terapia basados en levofloxacino o rifabutina con dosis alta de doble inhibidor de la bomba de protones (IBP) y amoxicilina, y (b) una terapia cuádruple alternativa que contenga bismuto.
5. Dosificación adecuada de metronidazol: Al utilizar regímenes que contienen metronidazol, considerar una dosificación adecuada (1,5-2 g diarios en dosis divididas) con terapia concomitante de bismuto para mejorar el éxito de la erradicación, independientemente de la resistencia observada al metronidazol.
6. Pruebas de alergia a la penicilina: En ausencia de historial de anafilaxia, debería considerarse la realización de pruebas de alergia a la penicilina en pacientes etiquetados con esta alergia para posibilitar potencialmente el uso de amoxicilina. La amoxicilina debe usarse en una dosis diaria de al menos 2 g dividida en 3-4 tomas al día.
7. Supresión ácida adecuada: La supresión ácida inadecuada se asocia con el fracaso del tratamiento. Utilizar IBP de alta dosis y más potentes, IBP no metabolizados por CYP2C19, o bloqueadores competitivos del potasio si están disponibles.
8. Duración del tratamiento más prolongada: Las duraciones de tratamiento más prolongadas proporcionan mayores tasas de éxito de erradicación (14 días frente a 7 días). Siempre que sea apropiado, seleccionar duraciones de tratamiento más largas para la infección refractaria.
9. Toma de decisiones compartida sobre el tratamiento continuado: Sopesar los beneficios potenciales de la erradicación frente a los efectos adversos y las molestias de la exposición repetida a antibióticos, particularmente en poblaciones vulnerables como los ancianos.
10. Pruebas de susceptibilidad tras múltiples fracasos: Después de 2 terapias fallidas con adherencia del paciente, considerar pruebas de susceptibilidad de H. pylori para guiar la selección del régimen posterior.
11. Recopilación de datos locales: Es importante recopilar datos locales sobre las tasas de éxito de erradicación de H. pylori para cada régimen, junto con factores demográficos y clínicos del paciente. Los datos agregados deben hacerse públicos.
12. Terapias adyuvantes experimentales: Las terapias adyuvantes propuestas, incluyendo los probióticos, tienen un beneficio no probado para H. pylori refractario y deben considerarse experimentales.

Qué significa esto para su tratamiento

Esta revisión experta proporciona una guía crucial para pacientes que luchan contra infecciones persistentes por H. pylori. Las recomendaciones enfatizan que el tratamiento exitoso requiere abordar múltiples factores más allá de simplemente cambiar de antibióticos. Su adherencia a la medicación, los factores genéticos que afectan cómo metaboliza los fármacos reductores de ácido y las exposiciones previas a antibióticos juegan todos papeles significativos en el éxito del tratamiento.

Para pacientes que han fracasado en el tratamiento inicial, esto significa que su profesional sanitario debe revisar exhaustivamente su historial de medicación, discutir las posibles barreras para tomar los medicamentos según lo prescrito, y considerar estrategias para optimizar la supresión ácida durante el tratamiento. El enfoque debe personalizarse según su situación específica en lugar de seguir un protocolo único.

La recomendación de duraciones de tratamiento más prolongadas (14 días en lugar de 7-10 días) es particularmente importante, ya que los estudios muestran consistentemente mejores tasas de erradicación con terapia extendida. Adicionalmente, el énfasis en la dosificación adecuada de antibióticos específicos, particularmente metronidazol a 1,5-2 g diarios y amoxicilina al menos 2 g diarios divididos en 3-4 dosis, proporciona objetivos específicos que pacientes y profesionales pueden monitorizar.

Entendiendo las limitaciones del conocimiento actual

Esta revisión experta reconoce varias limitaciones importantes en nuestro entendimiento actual del manejo de H. pylori refractario. Las recomendaciones no se basan en una revisión sistemática formal sino en una revisión de literatura para proporcionar consejo práctico. No se realizó una valoración formal de la fuerza o calidad de la evidencia, por lo que las recomendaciones combinan evidencia disponible con opinión experta basada en consenso.

Existen datos particularmente limitados sobre los patrones de resistencia de H. pylori en Estados Unidos porque medir la resistencia ha sido poco común en la práctica clínica. Estimar las tasas de resistencia es desafiante, y las guías nacionales e internacionales actuales proporcionan orientación limitada sobre cómo abordar factores distintos a la resistencia antibiótica de H. pylori que podrían subyacer al fracaso de erradicación.

La mayoría de estudios evaluando la selección de IBP guiada por genotipo CYP2C19 se han realizado en poblaciones asiático-pacíficas, faltando estudios análogos en poblaciones estadounidenses. Esto es significativo porque existen diferencias raciales y étnicas sustanciales en la prevalencia de alelos variantes y genotipos CYP2C19 en Estados Unidos.

Pasos accionables para pacientes con H. pylori persistente

Si está enfrentando una infección persistente por H. pylori después de intentos de tratamiento inicial, aquí tiene pasos específicos que puede tomar:

• Compile su historial antibiótico: Cree una lista detallada de todos los antibióticos que ha tomado a lo largo de su vida, especialmente aquellos tomados en años recientes.
• Discuta abiertamente los desafíos de adherencia: Sea honesto con su profesional sobre cualquier dificultad que tuvo tomando medicaciones previas según lo prescrito, incluyendo efectos secundarios, horarios de dosificación complejos o problemas de coste.
• Pregunte sobre la optimización de la supresión ácida: Consulte si un diferente inhibidor de la bomba de protones o estrategia de dosificación podría mejorar su éxito de tratamiento.
• Considere pruebas de alergia a penicilina: Si tiene una alergia a penicilina registrada pero sin historial de anafilaxia, discuta pruebas de alergia con su profesional para potencialmente expandir las opciones de tratamiento.
• Solicite una duración de tratamiento más prolongada: Pregunte a su profesional sobre extender su ciclo de antibióticos a 14 días en lugar de duraciones más cortas.
• Busque pruebas de susceptibilidad: Después de dos intentos de tratamiento fallidos con buena adherencia, pregunte sobre pruebas de susceptibilidad antibiótica para guiar la selección de terapia posterior.

Recuerde que la erradicación exitosa de H. pylori refractario a menudo requiere un enfoque multifacético abordando la selección de antibióticos, supresión ácida, duración del tratamiento y apoyo a la adherencia. Trabajar estrechamente con su profesional sanitario para desarrollar una estrategia comprehensiva ofrece la mejor oportunidad de eliminar esta infección persistente.

Información de la fuente

Título del artículo original: Actualización de la práctica clínica de la AGA sobre el manejo de la infección refractaria por Helicobacter pylori: Revisión de expertos

Autores: Shailja C. Shah, Prasad G. Iyer, y Steven F. Moss

Publicación: Gastroenterology 2021;160:1831–1841

Nota: Este artículo amigable para el paciente se basa en investigación revisada por pares y guía clínica experta de la American Gastroenterological Association.