Este estudio de 2 años comparó la meniscectomía parcial artroscópica (MPA) – una cirugía de rodilla común para desgarros degenerativos de menisco – con cirugía placebo en 146 pacientes de 35 a 65 años sin osteoartritis. Ambos grupos mostraron mejoras similares en dolor, función de la rodilla y puntuaciones de calidad de vida a los 24 meses, sin diferencias estadísticamente significativas en ningún resultado. Es importante destacar que incluso los pacientes con síntomas mecánicos (como bloqueo o seudobloqueo) o patrones específicos de desgarro "inestable" no se beneficiaron más de la cirugía real. Estos resultados desafían la creencia común de que la cirugía ayuda después del fracaso del tratamiento conservador.

Cirugía de rodilla para desgarros degenerativos de menisco: No mejor que placebo después de 2 años

Tabla de contenidos

• Antecedentes/Introducción
• Métodos del estudio
• Hallazgos clave
• Análisis de subgrupos
• Implicaciones clínicas
• Limitaciones
• Recomendaciones
• Información de la fuente

Antecedentes/Introducción

La meniscectomía parcial artroscópica (MPA) es una de las operaciones ortopédicas más comunes en todo el mundo, especialmente entre adultos de mediana edad y mayores con dolor de rodilla. Se realizan más de 1 millón de estos procedimientos anualmente, con tasas que aumentaron constantemente hasta años recientes. Los cirujanos a menudo recomiendan la MPA cuando los tratamientos conservadores como la fisioterapia fracasan o cuando los pacientes refieren síntomas mecánicos como bloqueo o seudobloqueo de la rodilla.

Sin embargo, múltiples estudios de alta calidad han cuestionado la efectividad de la MPA para desgarros degenerativos (daño por desgaste en lugar de lesiones agudas). Análisis recientes de ensayos aleatorizados no encontraron ventajas claras sobre enfoques no quirúrgicos. A pesar de esta evidencia, muchas guías aún sugieren cirugía si el tratamiento conservador fracasa, en parte porque aproximadamente un tercio de los pacientes no quirúrgicos en estudios anteriores finalmente cruzaron a cirugía y reportaron mejoría.

Este estudio buscó resolver el debate utilizando el método más riguroso: un ensayo controlado con placebo. Los investigadores probaron si la MPA supera a la cirugía simulada e investigaron si subgrupos específicos de pacientes (como aquellos con síntomas mecánicos o desgarros inestables) realmente se benefician. El ensayo Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) proporciona evidencia definitiva sobre cuándo – o si – este procedimiento común realmente ayuda a los pacientes.

Métodos del estudio

Este ensayo multicéntrico reclutó a 146 adultos de 35 a 65 años en cinco hospitales finlandeses entre 2007-2014. Los participantes tenían:

• Dolor de rodilla duradero >3 meses consistente con desgarro de menisco medial
• Desgarro degenerativo confirmado por resonancia magnética (RM)
• Sin osteoartritis (confirmado por radiografía y examen clínico)
• Fracaso del tratamiento conservador (fisioterapia, medicación)

Las exclusiones clave fueron desgarros traumáticos (por lesiones mayores como caídas) o rodillas bloqueadas. Después de artroscopia diagnóstica confirmando elegibilidad, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a:

1. MPA real: Extirpación de tejido meniscal dañado
2. Cirugía placebo: Incisiones y sonidos de instrumentos sin extirpación real del menisco

Ambos grupos recibieron cuidados postoperatorios y programas de ejercicio idénticos. Crucialmente, pacientes, cuidadores y evaluadores de resultados estaban cegados a la asignación de tratamiento. Los participantes podían solicitar cirugía real después de 6 meses si los síntomas persistían.

Los investigadores siguieron los resultados durante 24 meses utilizando:

• Puntuación WOMET (escala 0-100): Medida de calidad de vida específica para menisco
• Puntuación de Lysholm (0-100): Evaluación de función de rodilla
• Dolor de rodilla después del ejercicio (escala 0-10)
• Satisfacción del paciente y retorno a actividades normales
• Exámenes clínicos para síntomas meniscales

El estudio tuvo poder del 90% para detectar diferencias clínicamente significativas: cambio de 15.5 puntos en WOMET, 11.5 en Lysholm, o 2.0 en puntuaciones de dolor. Los análisis estadísticos incluyeron evaluación por intención de tratar y análisis de subgrupos para pacientes con síntomas mecánicos o patrones de desgarro inestable.

Hallazgos clave

A los 24 meses, ambos grupos mostraron mejoría sustancial desde el inicio, pero no hubo diferencias estadísticamente significativas entre cirugía real y placebo en ningún resultado primario:

Resultados primarios (Cambio medio desde el inicio)

• Puntuación WOMET:
  • Grupo MPA: +27.3 puntos (IC 95%: 22.1 a 32.4)
  • Grupo placebo: +31.6 puntos (IC 95%: 26.9 a 36.3)
  • Diferencia: -4.3 puntos (IC 95%: -11.3 a 2.6; p=NS)
• Puntuación de rodilla de Lysholm:
  • MPA: +23.1 puntos (IC 95%: 18.8 a 27.4)
  • Placebo: +26.3 puntos (IC 95%: 22.6 a 30.0)
  • Diferencia: -3.2 puntos (IC 95%: -8.9 a 2.4; p=NS)
• Dolor después del ejercicio:
  • MPA: -3.5 puntos (IC 95%: -4.2 a -2.8)
  • Placebo: -3.9 puntos (IC 95%: -4.6 a -3.3)
  • Diferencia: +0.4 puntos (IC 95%: -0.5 a 1.3; p=NS)

Resultados secundarios

No surgieron diferencias significativas en ninguna medida secundaria:

• Índices de satisfacción: 77.1% MPA vs 78.4% placebo (p=1.000)
• Índices de mejoría: 87.1% MPA vs 85.1% placebo (p=0.812)
• Desenmascaramiento por síntomas persistentes: 7.1% MPA vs 9.2% placebo (p=0.767)
• Reoperaciones: 5.7% MPA vs 9.2% placebo (p=0.537)
• Retorno a actividades normales: 72.5% MPA vs 78.4% placebo (p=0.442)
• Pruebas meniscales positivas en examen clínico: Iguales entre grupos

Ocurrió un evento adverso grave (infección de rodilla) en el grupo MPA. Todos los resultados permanecieron estadísticamente indistinguibles después de ajustar por puntuaciones basales y otros factores.

Análisis de subgrupos

Los investigadores probaron específicamente si ciertas características del paciente predecían mejores resultados quirúrgicos:

Pacientes con síntomas mecánicos (Bloqueo/Seudobloqueo)

46% de los participantes reportaron síntomas mecánicos preoperatoriamente. A los 24 meses:

• Sin diferencia en puntuaciones WOMET, Lysholm o dolor entre grupos MPA y placebo
• Valor p para interacción: 0.87 (WOMET), 0.25 (Lysholm), 0.32 (dolor)

Pacientes con desgarros inestables

49% de pacientes MPA y 54% de placebo tenían desgarros inestables (patrones en asa de cubo, colgajo o longitudinales). Los resultados mostraron:

• Resultados idénticos entre grupos de cirugía y placebo
• Valor p para interacción: 0.49 (WOMET), 0.64 (Lysholm), 0.61 (dolor)

Los datos mostraron concluyentemente que ningún subgrupo se benefició más de la cirugía real. Incluso los pacientes que habían fracasado tratamiento conservador antes del reclutamiento se desempeñaron igualmente bien con placebo.

Implicaciones clínicas

Estos hallazgos tienen implicaciones profundas para la práctica clínica:

• La mejoría después de MPA parece atribuirse en gran medida a efectos placebo, dados resultados idénticos con cirugía simulada
• Las justificaciones clínicas comunes para cirugía – síntomas mecánicos, patrones específicos de desgarro, o fracaso de tratamiento conservador – carecieron de apoyo científico en este ensayo riguroso
• Los altos índices de satisfacción (77-78%) y mejoría (85-87%) en ambos grupos sugieren que la historia natural y efectos contextuales impulsan la recuperación más que la extirpación tisular

Para pacientes, esto significa que optar por manejo conservador primero no arriesga perder una "ventana de oportunidad" quirúrgica. Los datos desafían la noción de que retrasar la cirugía compromete los resultados. Sin beneficio demostrable sobre placebo a 2 años, el papel de la MPA en desgarros degenerativos necesita reconsideración fundamental.

Limitaciones

Aunque definitivo, este estudio tuvo límites importantes:

• Desgarros traumáticos excluidos: Hallazgos aplican solo a desgarros degenerativos sin lesiones mayores
• Sin osteoartritis avanzada: Resultados no pueden generalizarse a pacientes con daño articular significativo
• Marco temporal de 24 meses: Resultados a más largo plazo (5+ años) permanecen desconocidos
• Riesgos de cirugía placebo: Aunque mínimos, los procedimientos placebo conllevaron riesgos anestésicos/quirúrgicos
• No participantes difirieron: Pacientes elegibles que declinaron participación tuvieron mayores mejorías WOMET después de cirugía, sugiriendo posible sesgo de selección

Críticamente, este ensayo no aborda si la cirugía podría ayudar al pequeño subgrupo con verdadero bloqueo de rodilla (solo 2% de pacientes cribados). Los hallazgos desafían específicamente el valor de la MPA para las sensaciones de "seudobloqueo" y síntomas intermitentes que la mayoría de pacientes experimentan.

Recomendaciones

Basado en esta evidencia, pacientes con desgarros degenerativos de menisco deberían:

1. Agotar tratamientos conservadores primero: Priorizar fisioterapia y manejo del dolor durante al menos 3-6 meses
2. Cuestionar cirugía solo por síntomas mecánicos: Sensaciones de "seudobloqueo" no predicen mejores resultados quirúrgicos
3. Buscar segundas opiniones si se recomienda cirugía para desgarros estables sin trauma
4. Discutir efectos placebo con proveedores: Entender que los beneficios percibidos de cirugía pueden no venir de la extirpación meniscal
5. Considerar ensayos clínicos para nuevos enfoques no quirúrgicos siendo desarrollados a la luz de estos hallazgos

Los sistemas de salud deberían reconsiderar la cobertura de seguros para MPA en desgarros degenerativos sin claro bloqueo mecánico. Los recursos podrían dirigirse mejor hacia desarrollar protocolos de rehabilitación mejorados y educación del paciente sobre la historia natural de desgarros meniscales.

Información de la fuente

Título del artículo original: Meniscectomía parcial artroscópica versus cirugía placebo para desgarro degenerativo de menisco: seguimiento a 2 años del ensayo aleatorizado controlado
Autores: Raine Sihvonen, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske, Anna Ikonen, Timo Järvelä, Tero AH Järvinen, Kari Kanto, Janne Karhunen, Jani Knifsund, Heikki Kröger, Tommi Kääriäinen, Janne Lehtinen, Jukka Nyrhinen, Juha Paloneva, Outi Päiväniemi, Marko Raivio, Janne Sahlman, Roope Sarvilinna, Sikri Tukiainen, Ville-Valtteri Välimäki, Ville Äärimaa, Pirjo Toivonen, Teppo LN Järvinen; los Investigadores FIDELITY
Revista: Annals of the Rheumatic Diseases
Fecha de publicación: 2018;77:188-195
DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211172

Este artículo apto para pacientes se basa en investigación revisada por pares. Preserva todos los datos originales mientras traduce terminología médica con fines educativos.