Quimioterapia Hipertérmica Intraoperatoria para Cánceres Abdominales: Lo que los Pacientes Deben Saber

Tabla de Contenidos

• Antecedentes: Comprender las Metástasis Peritoneales
• Cómo se Realizó la Investigación
• Resultados para Cáncer Gástrico
• Resultados para Cáncer de Ovario
• Resultados para Cáncer Colorrectal
• Qué Significan Estos Resultados
• Limitaciones del Estudio
• Recomendaciones para Pacientes
• Información de la Fuente

Antecedentes: Comprender las Metástasis Peritoneales

Las metástasis peritoneales ocurren cuando el cáncer se disemina al revestimiento de la cavidad abdominal (peritoneo). Esta es una progresión frecuente en los cánceres colorrectales, de ovario y gástricos, afectando al 8-50% de los pacientes diagnosticados con estos cánceres. Desafortunadamente, las metástasis peritoneales suelen indicar un pronóstico más desfavorable que cuando el cáncer se disemina a otros órganos como el hígado o los pulmones.

Históricamente, los pacientes con metástasis peritoneales enfrentaban opciones de tratamiento limitadas y una mediana de supervivencia de solo 6 a 24 meses. El enfoque estándar ha sido la quimioterapia sistémica (quimioterapia que circula por todo el organismo) sola o combinada con cirugía citorreductora (CCR), que tiene como objetivo eliminar todos los depósitos cancerosos visibles.

Un enfoque más agresivo denominado cirugía citorreductora más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica intraoperatoria (CCR + QIHI) implica la extirpación quirúrgica del cáncer visible seguida de la circulación de medicamentos de quimioterapia calentados directamente en la cavidad abdominal. El calor (típicamente 42°C/107,6°F) puede potenciar la efectividad de la quimioterapia contra cualquier célula cancerosa microscópica residual.

Este enfoque de tratamiento conlleva riesgos significativos, incluyendo tasas de complicaciones mayores del 10-15% y costes que oscilan entre 20.000 y 80.000 dólares por paciente. Dados estos riesgos y costes sustanciales, determinar si la QIHI proporciona beneficios significativos para los pacientes es de crucial importancia.

Cómo se Realizó la Investigación

Los investigadores realizaron una revisión sistemática de todos los ensayos controlados aleatorizados disponibles (el estándar de referencia en investigación médica) publicados hasta el 14 de abril de 2022. Buscaron en múltiples bases de datos médicas, incluyendo MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library, para identificar todos los estudios relevantes.

El análisis incluyó ocho ensayos aleatorizados con 955 participantes en siete estudios (un ensayo no pudo incluirse en el análisis numérico debido a cómo se reportaron los datos). Los estudios compararon diferentes enfoques de tratamiento:

• CCR + QIHI + quimioterapia sistémica versus CCR + quimioterapia sistémica
• CCR + QIHI + quimioterapia sistémica versus quimioterapia sistémica sola

Los investigadores evaluaron la calidad de los estudios utilizando estándares científicos rigurosos (herramienta ROB 2.0) y evaluaron la certeza de la evidencia mediante la metodología GRADE. Analizaron datos sobre supervivencia, eventos adversos graves, calidad de vida y tiempo hasta la progresión de la enfermedad.

La mayoría de las comparaciones contenían solo un ensayo, excepto para el cáncer de ovario, que tuvo tres ensayos. Esto limitó la capacidad de combinar resultados entre múltiples estudios para algunos tipos de cáncer.

Resultados para Cáncer Gástrico (Estómago)

La evidencia para metástasis peritoneales de cáncer gástrico sigue siendo muy incierta. Un ensayo con 68 participantes proporcionó datos analizables, mientras que otro ensayo con 105 participantes no pudo incluirse en el análisis numérico pero reportó ninguna diferencia en supervivencia entre los grupos de tratamiento.

Para CCR + QIHI + quimioterapia sistémica versus CCR + quimioterapia sistémica, la evidencia se consideró de certeza muy baja. El efecto estimado mostró un hazard ratio de 0,38 (IC 95% 0,21 a 0,70), sugiriendo una posible reducción de la mortalidad con QIHI, pero la alta incertidumbre significa que no podemos extraer conclusiones fiables.

De manera similar, los eventos adversos graves mostraron un risk ratio de 1,25 (IC 95% 0,37 a 4,26), indicando un posible aumento de complicaciones con QIHI, pero nuevamente con evidencia de certeza muy baja.

Para CCR + QIHI + quimioterapia sistémica versus quimioterapia sistémica sola, solo estuvo disponible un pequeño ensayo con 17 participantes. Sugirió que la QIHI podría disminuir la mortalidad (hazard ratio 0,40, IC 95% 0,30 a 0,52), pero el tamaño muestral muy pequeño crea una alta incertidumbre.

Resultados para Cáncer de Ovario

Para mujeres con cáncer epitelial de ovario en estadio III o superior que requieren cirugía citorreductora intervalar (cirugía tras quimioterapia inicial), la evidencia apoya firmemente considerar la QIHI.

Combinando datos de tres ensayos con 500 participantes, los investigadores encontraron que CCR + QIHI + quimioterapia sistémica probablemente disminuye la mortalidad por todas las causas en comparación con CCR + quimioterapia sistémica sola. El hazard ratio fue 0,73 (IC 95% 0,57 a 0,93), lo que se traduce en un 46,3% de mortalidad en el grupo QIHI versus 57,4% en el grupo de cirugía más quimioterapia sola tras 32-70 meses de seguimiento.

Respecto a la calidad de vida, un ensayo con 71 participantes encontró poca o ninguna diferencia entre grupos (diferencia media 4,85, IC 95% -7,74 a 17,44 en una escala de 0-100).

Para eventos adversos graves:

• La proporción de personas que experimentaron eventos adversos graves no mostró diferencias significativas (26,7% con QIHI vs. 25,2% sin; risk ratio 1,06, IC 95% 0,73 a 1,54)
• Sin embargo, el número de eventos adversos graves por participante fue mayor con QIHI (41,4 eventos por 100 participantes vs. 32,6 eventos; rate ratio 1,27, IC 95% 1,09 a 1,49)

El tiempo hasta la progresión de la enfermedad también favoreció al grupo QIHI con un hazard ratio de 0,73 (IC 95% 0,60 a 0,89), lo que significa que los pacientes experimentaron períodos más largos antes de que su cáncer empeorara.

Resultados para Cáncer Colorrectal

Para metástasis peritoneales de cáncer colorrectal, los resultados presentan un panorama más complejo que depende de con qué tratamiento se compara la QIHI.

Al comparar CCR + QIHI + quimioterapia sistémica versus CCR + quimioterapia sistémica (sin QIHI), un gran ensayo con 265 participantes encontró:

• Ninguna diferencia en mortalidad por todas las causas (hazard ratio 1,00, IC 95% 0,63 a 1,58; 60,6% de mortalidad en ambos grupos tras 64 meses)
• Aumento de eventos adversos graves con QIHI (25,6% vs. 15,2%; risk ratio 1,69, IC 95% 1,03 a 2,77)
• Ninguna diferencia en el tiempo hasta la progresión de la enfermedad (hazard ratio 0,91, IC 95% 0,72 a 1,16)

Sin embargo, al comparar CCR + QIHI + quimioterapia sistémica versus quimioterapia sistémica sola, un ensayo con 105 participantes encontró:

• Probable disminución de la mortalidad con QIHI (hazard ratio 0,55, IC 95% 0,32 a 0,95; 40,8% de mortalidad con QIHI vs. 60,8% con quimioterapia sola tras 22 meses)

Qué Significan Estos Resultados

Los hallazgos sugieren diferentes recomendaciones de tratamiento según el tipo de cáncer. Para pacientes con cáncer de ovario avanzado sometidas a cirugía citorreductora intervalar, CCR + QIHI + quimioterapia sistémica probablemente debería considerarse el estándar de atención basado en el beneficio de supervivencia demostrado en múltiples ensayos.

Para cáncer colorrectal, la adición de QIHI a CCR + quimioterapia sistémica no parece mejorar la supervivencia pero aumenta los riesgos de complicaciones. Sin embargo, la combinación de CCR + QIHI + quimioterapia sistémica sí parece superior a la quimioterapia sistémica sola. Esto sugiere que la cirugía sigue siendo importante, pero el valor de añadir QIHI es cuestionable para la mayoría de pacientes colorrectales.

Para cáncer gástrico, la evidencia sigue siendo demasiado incierta para hacer recomendaciones firmes. Los datos limitados y conflictivos significan que los pacientes deberían considerar la QIHI solo en el contexto de ensayos clínicos donde se pueda recopilar datos adicionales.

Los investigadores abordaron controversias alrededor del ensayo PRODIGE-7 (el principal estudio de cáncer colorrectal), explicando por qué creen que sus hallazgos deberían guiar la práctica a pesar de algunas críticas expertas. Enfatizaron que fue un ensayo de alta calidad con metodología apropiada.

Limitaciones del Estudio

Esta revisión tiene varias limitaciones importantes que los pacientes deben entender. La mayoría de las comparaciones incluyeron solo un ensayo por tipo de cáncer (excepto cáncer de ovario), lo que limita la solidez de las conclusiones. La evidencia para cáncer gástrico fue particularmente escasa e incierta.

Adicionalmente, los estudios utilizaron diferentes medicamentos de quimioterapia y protocolos para QIHI, incluyendo:

• Mitomicina C
• Oxaliplatino con 5-fluorouracilo
• Cisplatino

Esta variación dificulta determinar si medicamentos o protocolos específicos podrían ser más efectivos que otros. Los investigadores no pudieron realizar análisis de subgrupos planificados debido a datos insuficientes.

Los datos de calidad de vida fueron limitados, solo disponibles para cáncer de ovario, lo cual es una consideración importante para pacientes sopesando opciones de tratamiento y efectos secundarios potenciales.

Recomendaciones para Pacientes

Basado en esta revisión exhaustiva, los pacientes deberían considerar las siguientes recomendaciones:

1. Para cáncer de ovario con metástasis peritoneales: Discuta CCR + QIHI + quimioterapia sistémica con su equipo de atención, ya que parece proporcionar beneficios de supervivencia para enfermedad avanzada que requiere cirugía citorreductora intervalar.
2. Para cáncer colorrectal con metástasis peritoneales: CCR + quimioterapia sistémica debería ser el cuidado estándar. La QIHI solo debería considerarse en entornos de investigación centrados en subgrupos específicos de pacientes o protocolos de tratamiento.
3. Para cáncer gástrico con metástasis peritoneales: La evidencia sigue siendo demasiado incierta para recomendar QIHI fuera de ensayos clínicos donde se pueda recoger más datos.
4. Para todos los pacientes: Discuta tanto los beneficios potenciales como los riesgos de aumento de eventos adversos graves con QIHI. Considere buscar atención en centros de alto volumen con experiencia en estos procedimientos complejos, ya que las tasas de complicaciones son significativamente menores en centros especializados.
5. Participe en la toma de decisiones compartida con su equipo de oncología, considerando su situación individual, valores y preferencias al elegir entre opciones de tratamiento.

Información de la Fuente

Título del Artículo Original: Cirugía citorreductora más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica intraoperatoria para personas con metástasis peritoneales de origen colorrectal, ovárico o gástrico: Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados

Autores: Kurinchi Gurusamy, Jeffrey Leung, Claire Vale, Danielle Roberts, Audrey Linden, Xiao Wei Tan, Priyal Taribagil, Sonam Patel, Elena Pizzo, Brian Davidson, Mark Saunders, Omer Aziz, Sarah T. O'Dwyer

Publicación: World Journal of Surgery, 2024;48:1385–1403

DOI: 10.1002/wjs.12186

Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares financiada por el National Institute for Health and Care Research (Reino Unido) y United Kingdom Research and Innovation Medical Research Council.