Esta revisión exhaustiva analizó 64 estudios con más de 11.600 niños para determinar qué tratamientos ralentizan eficazmente la progresión de la miopía. Las gotas de atropina en dosis alta mostraron el efecto más potente, reduciendo la progresión del error refractivo en 0,90 dioptrías y el alargamiento axial en 0,33 mm al año. Las lentes de contacto multifocales, la ortoqueratología y las lentes oftálmicas especializadas también demostraron beneficios, mientras que la infra-corrección con gafas convencionales resultó ineficaz. La calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada, lo que subraya la necesidad de estudios a más largo plazo y de una mejor notificación de los efectos secundarios.

Tratamientos eficaces para ralentizar la progresión de la miopía infantil: una guía exhaustiva

Tabla de contenidos

• Comprensión de la miopía y por qué es importante controlarla
• Cómo se realizó esta revisión exhaustiva
• Resultados a un año: qué tratamientos funcionaron mejor
• Resultados a dos años: beneficios mantenidos y patrones emergentes
• Resultados de longitud axial: medición del alargamiento ocular
• Preocupaciones sobre seguridad y efectos secundarios
• Combinaciones de tratamientos y efectos de rebote
• Limitaciones importantes a considerar
• Qué significa esto para pacientes y familias
• Recomendaciones prácticas para padres
• Necesidades de investigación futura
• Información de la fuente

Comprensión de la miopía y por qué es importante controlarla

La miopía, comúnmente conocida como visión corta, es un diagnóstico visual en el que los objetos lejanos aparecen borrosos mientras que los cercanos se mantienen nítidos. Esto ocurre cuando el globo ocular crece demasiado, haciendo que la luz se enfoque delante de la retina en lugar de directamente sobre ella. La miopía se ha convertido en una preocupación de salud pública global, afectando a más de la mitad de los niños en China y países del sudeste asiático.

El diagnóstico suele desarrollarse en niños antes de los 10 años y puede progresar rápidamente durante la infancia. Más allá de la incomodidad de la visión borrosa lejana, la miopía plantea graves riesgos a largo plazo porque el globo ocular elongado estira la retina, aumentando la probabilidad de afecciones que amenazan la visión más adelante, como glaucoma, degeneración macular y desprendimiento de retina.

Aunque las gafas y lentes de contacto convencionales corrigen la visión borrosa, no ralentizan la progresión subyacente de la miopía. Esta revisión sistemática examinó si los tratamientos especializados podrían realmente ralentizar el empeoramiento de la miopía y reducir el peligroso alargamiento ocular en niños.

Cómo se realizó esta revisión exhaustiva

Los investigadores realizaron un análisis extenso de todos los ensayos controlados aleatorizados disponibles (el estándar de oro en investigación médica) publicados hasta febrero de 2022. Incluyeron 64 estudios con 11.617 niños de 4-18 años, siendo la mayoría realizados en China/Asia (39 estudios, 60,9%) y Norteamérica (13 estudios, 20,3%).

La revisión comparó varias intervenciones frente a grupos control que generalmente recibieron gafas monofocales estándar o tratamientos placebo. Los estudios duraron entre 1-3 años, permitiendo evaluar efectos a corto y largo plazo. El equipo evaluó dos desenlaces críticos:

• Cambio en la refracción equivalente esférica (REE) - midiendo el grado de miopía en dioptrías
• Cambio en la longitud axial - midiendo el alargamiento del globo ocular en milímetros

Los investigadores utilizaron métodos estadísticos rigurosos incluyendo meta-análisis en red para comparar tratamientos directa e indirectamente, y evaluaron la calidad de la evidencia usando el sistema GRADE, que varió de certeza muy baja a moderada entre diferentes comparaciones.

Resultados a un año: qué tratamientos funcionaron mejor

Al año, los investigadores analizaron datos de 38 estudios con 6.525 participantes. Los grupos control (niños usando gafas monofocales estándar) mostraron una progresión mediana de -0,65 dioptrías, lo que significa que su visión típicamente empeoró en esta cantidad.

Los tratamientos más eficaces para reducir la progresión del error refractivo incluyeron:

• Atropina en dosis alta (ADA): reducción de 0,90 D (IC 95% 0,62 a 1,18)
• Atropina en dosis moderada (ADM): reducción de 0,65 D (IC 95% 0,27 a 1,03)
• Gafas periféricas plus (GPP): reducción de 0,51 D (IC 95% 0,19 a 0,82)
• Atropina en dosis baja (ADB): reducción de 0,38 D (IC 95% 0,10 a 0,66)
• Pirenzepina: reducción de 0,32 D (IC 95% 0,15 a 0,49)
• Lentes de contacto blandas multifocales (LCBMF): reducción de 0,26 D (IC 95% 0,17 a 0,35)
• Gafas multifocales: reducción de 0,14 D (IC 95% 0,08 a 0,21)

Los tratamientos que mostraron poco o ningún beneficio incluyeron lentes de contacto rígidas permeables al gas (0,02 D, IC 95% -0,05 a 0,10), 7-metilxantina (0,07 D, IC 95% -0,09 a 0,24) y lentes monofocales infra-corregidas (-0,15 D, IC 95% -0,29 a 0,00). Curiosamente, la infra-corrección (dar a los niños graduaciones más débiles de las necesarias) mostró tendencia hacia peores resultados que la corrección completa.

Resultados a dos años: beneficios mantenidos y patrones emergentes

A los dos años, 26 estudios con 4.949 participantes proporcionaron datos a más largo plazo. Los grupos control mostraron una progresión mediana de -1,02 dioptrías, demostrando cómo la miopía típicamente empeora con el tiempo sin intervención.

Los tratamientos que mantuvieron eficacia a dos años incluyeron:

• Atropina en dosis alta (ADA): reducción de 1,26 D (IC 95% 1,17 a 1,36)
• Atropina en dosis moderada (ADM): reducción de 0,45 D (IC 95% 0,08 a 0,83)
• Pirenzepina: reducción de 0,41 D (IC 95% 0,13 a 0,69)
• Gafas periféricas plus (GPP): reducción de 0,34 D (IC 95% -0,08 a 0,76) - aunque los resultados fueron inconsistentes
• Lentes de contacto blandas multifocales (LCBMF): reducción de 0,30 D (IC 95% 0,19 a 0,41)
• Atropina en dosis baja (ADB): reducción de 0,24 D (IC 95% 0,17 a 0,31)
• Gafas multifocales: reducción de 0,19 D (IC 95% 0,08 a 0,30)

Las lentes rígidas permeables al gas mostraron resultados mixtos entre estudios, mientras que las lentes monofocales infra-corregidas continuaron sin mostrar beneficio (0,02 D, IC 95% -0,05 a 0,09). El efecto mantenido de la atropina en dosis alta fue particularmente notable, con su beneficio aumentando de 0,90 D al año a 1,26 D a los dos años.

Resultados de longitud axial: medición del alargamiento ocular

Quizás más importantes que los cambios en el error refractivo son las mediciones de la longitud axial (alargamiento ocular), ya que este cambio físico impulsa las graves complicaciones que amenazan la visión en la miopía alta.

Al año (36 estudios, 6.263 participantes), los grupos control mostraron un alargamiento axial mediano de 0,31 mm. Los tratamientos más eficaces para reducir el alargamiento ocular incluyeron:

• Atropina en dosis alta (ADA): reducción de -0,33 mm (IC 95% -0,35 a -0,30)
• Atropina en dosis moderada (ADM): reducción de -0,28 mm (IC 95% -0,38 a -0,17)
• Ortoqueratología: reducción de -0,19 mm (IC 95% -0,23 a -0,15)
• Gafas periféricas plus (GPP): reducción de -0,13 mm (IC 95% -0,24 a -0,03)
• Atropina en dosis baja (ADB): reducción de -0,13 mm (IC 95% -0,21 a -0,05)
• Lentes de contacto blandas multifocales (LCBMF): reducción de -0,11 mm (IC 95% -0,13 a -0,09)
• Pirenzepina: reducción de -0,10 mm (IC 95% -0,18 a -0,02)
• Gafas multifocales: reducción de -0,06 mm (IC 95% -0,09 a -0,04)

A los dos años (21 estudios, 4.169 participantes), los grupos control mostraron 0,56 mm de alargamiento. Los tratamientos eficaces incluyeron:

• Atropina en dosis alta (ADA): reducción de -0,47 mm (IC 95% -0,61 a -0,34)
• Atropina en dosis moderada (ADM): reducción de -0,33 mm (IC 95% -0,46 a -0,20)
• Ortoqueratología: reducción de -0,28 mm (IC 95% -0,38 a -0,19)
• Lentes de contacto blandas multifocales (LCBMF): reducción de -0,15 mm (IC 95% -0,19 a -0,12)
• Atropina en dosis baja (ADB): reducción de -0,16 mm (IC 95% -0,20 a -0,12)
• Gafas multifocales: reducción de -0,07 mm (IC 95% -0,12 a -0,03)

Las gafas periféricas plus mostraron beneficio potencial (-0,20 mm, IC 95% -0,45 a 0,05) pero con resultados inconsistentes, mientras que las lentes monofocales infra-corregidas (-0,01 mm, IC 95% -0,06 a 0,03) y las lentes rígidas permeables al gas (0,03 mm, IC 95% -0,05 a 0,12) no mostraron efecto significativo.

Preocupaciones sobre seguridad y efectos secundarios

La revisión encontró limitaciones significativas en cómo los estudios notificaron eventos adversos y adherencia al tratamiento. Solo un estudio reportó impactos en la calidad de vida, creando brechas sustanciales en nuestra comprensión de la experiencia diaria con estos tratamientos.

Basándose en la evidencia disponible y la experiencia clínica:

• La atropina en dosis alta comúnmente causa fotosensibilidad y dificultad para la visión cercana (acomodación), lo que puede afectar la lectura y el rendimiento escolar
• Las lentes de contacto (tanto multifocales como de ortoqueratología) conllevan riesgos de infección, particularmente úlceras corneales, requiriendo prácticas estrictas de higiene
• La ortoqueratología implica uso nocturno de lentes, lo que conlleva riesgos adicionales comparado con el uso diurno
• La mayoría de los tratamientos ópticos especializados son más caros que las gafas estándar

La notificación inconsistente de efectos secundarios significa que las familias deberían tener discusiones detalladas con sus oftalmólogos sobre riesgos potenciales y requisitos de monitorización para cualquier enfoque de tratamiento elegido.

Combinaciones de tratamientos y efectos de rebote

La revisión encontró evidencia no concluyente respecto a si suspender el tratamiento conduce a efectos de "rebote" (progresión acelerada). Algunos estudios sugirieron que tras discontinuar atropina, particularmente dosis altas, los niños podrían experimentar progresión más rápida, pero la evidencia no fue consistente entre estudios.

Pocos estudios examinaron terapias combinadas (usando múltiples enfoques simultáneamente), lo que representa un área importante para investigación futura. El meta-análisis en red estuvo limitado por pobre conectividad entre estudios, significando que la mayoría de las estimaciones frente a control fueron tan, o más, imprecisas que las comparaciones directas.

Ningún estudio evaluó intervenciones ambientales como aumento de tiempo al aire libre o reducción del trabajo cercano, a pesar de cierta evidencia sugiriendo que estos factores podrían influir en el desarrollo y progresión de la miopía.

Limitaciones importantes a considerar

Esta revisión exhaustiva tuvo varias limitaciones que afectan cómo interpretamos los resultados:

• La certeza de la evidencia varió de muy baja a moderada en las diferentes comparaciones
• La mayoría de los estudios se realizaron en poblaciones asiáticas, lo que limita la generalización a otros grupos étnicos
• Notificación inconsistente de eventos adversos y adherencia al tratamiento
• Datos limitados a largo plazo más allá de 2-3 años
• Las redes pobremente conectadas en el metaanálisis limitaron la comparación entre tratamientos
• No se disponía de evaluaciones económicas para valorar la relación coste-efectividad
• Solo un estudio midió el impacto en la calidad de vida

Estas limitaciones implican que, si bien podemos identificar tratamientos prometedores, tenemos menos certeza sobre cómo se comparan directamente entre sí y sobre su perfil de seguridad a largo plazo.

Qué Significa Esto para Pacientes y Familias

Esta revisión proporciona la evidencia más completa hasta la fecha de que varias intervenciones pueden ralentizar eficazmente la progresión de la miopía en niños. Los hallazgos sugieren que:

• Los tratamientos farmacológicos, particularmente las gotas de atropina, muestran los efectos más potentes, siendo las dosis más altas más eficaces pero causando más efectos secundarios
• Los tratamientos ópticos especializados, incluyendo lentes de contacto multifocales, ortoqueratología y ciertos diseños de gafas, proporcionan una reducción significativa de la progresión
• La infra-corrección (prescribir gafas más débiles de lo necesario) es ineficaz y potencialmente perjudicial
• Las decisiones de tratamiento deben equilibrar eficacia, efectos secundarios, coste y factores de estilo de vida
• El seguimiento regular sigue siendo esencial independientemente del enfoque terapéutico

Las familias deben comprender que estos tratamientos ralentizan la progresión pero normalmente no la detienen completamente, y que los niños seguirán necesitando corrección visual durante el tratamiento.

Recomendaciones Prácticas para Padres

Con base en esta evidencia, los padres de niños miopes deberían:

1. Iniciar una discusión temprana con un profesional de la salud ocular sobre las opciones de manejo de la miopía
2. Considerar el inicio del tratamiento especialmente si el niño es pequeño y progresa rápidamente
3. Evaluar las opciones de forma holística - considerar eficacia, efectos secundarios, coste y practicidad para el estilo de vida de su hijo
4. Priorizar la seguridad - particularmente con opciones de lentes de contacto, asegurarse de que su hijo pueda manejar los requisitos de higiene
5. Mantener un seguimiento regular - la mayoría de los tratamientos requieren monitorización continua cada 4-6 meses
6. Combinar enfoques - aunque la evidencia es limitada, combinar tratamientos con modificaciones conductuales (aumento del tiempo al aire libre, descansos visuales) puede proporcionar beneficio adicional
7. Gestionar las expectativas - estos tratamientos ralentizan pero no detienen la progresión; su hijo seguirá necesitando actualizaciones de la graduación

Necesidades de Investigación Futura

Esta revisión identificó vacíos críticos en nuestro conocimiento que requieren investigación futura:

• Estudios a largo plazo (5+ años) para comprender efectos sostenidos y seguridad
• Comparaciones directas entre tratamientos activos en lugar de solo contra controles
• Estudios de terapia combinada evaluando efectos sinérgicos
• Mejor notificación de eventos adversos e impactos en la calidad de vida
• Evaluaciones económicas para comprender la relación coste-efectividad
• Estudios en poblaciones étnicas diversas
• Investigación sobre intervenciones ambientales y su potencial papel
• Medidas de resultado estandarizadas para mejorar la comparabilidad entre estudios

Los autores mantienen esto como una "revisión sistemática viva" que se actualizará conforme surja nueva evidencia, asegurando que pacientes y clínicos tengan acceso a la información más actualizada.

Información de la Fuente

Artículo Original: Intervenciones para el control de la miopía en niños: una revisión sistemática viva y metaanálisis en red

Autores: Lawrenson JG, Shah R, Huntjens B, Downie LE, Virgili G, Dhakal R, Verkicharla PK, Li D, Mavi S, Kernohan A, Li T, Walline JJ

Publicación: Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 2. Art. No.: CD014758

DOI: 10.1002/14651858.CD014758.pub2

Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares de la Cochrane Database of Systematic Reviews, que representa el estándar más alto en medicina basada en la evidencia.