Esta revisión exhaustiva revela que la infección por Helicobacter pylori (H. pylori) afecta a más de la mitad de la población mundial y es una causa principal de úlceras gástricas y cáncer de estómago. Debido al aumento de la resistencia antibiótica, los tratamientos tradicionales son cada vez menos eficaces, lo que ha impulsado nuevas directrices que recomiendan terapias combinadas de cuatro fármacos. Los avances recientes incluyen un nuevo medicamento triple aprobado y prometedoras investigaciones sobre tratamientos más dirigidos y posibles vacunas.

Enfoques actuales para el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori: Guía para pacientes

Tabla de contenidos

• Introducción: Comprender la infección por H. pylori
• Relación entre H. pylori y el cáncer gástrico
• Pruebas para detectar la infección por H. pylori
• El creciente problema de la resistencia antibiótica
• Opciones de tratamiento actuales
• Avances recientes en el tratamiento de H. pylori
• Implicaciones para los pacientes
• Limitaciones de los enfoques actuales
• Recomendaciones para pacientes
• Información de la fuente

Introducción: Comprender la infección por H. pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) es una de las infecciones bacterianas crónicas más comunes en humanos, que afecta aproximadamente a 4400 millones de personas en todo el mundo. La prevalencia de la infección varía significativamente entre diferentes poblaciones, oscilando entre el 28% y el 84% según la ubicación geográfica y factores demográficos.

En Norteamérica, las tasas de infección son más altas entre las personas nacidas fuera del continente en comparación con las nacidas aquí. Sin embargo, ciertas comunidades dentro de Norteamérica aún muestran altas tasas de prevalencia que varían según el estatus socioeconómico y la raza/etnia. Generalmente, las poblaciones blancas no hispanas muestran tasas de infección más bajas en comparación con afroamericanos, hispanos, nativos americanos, nativos de Alaska y estadounidenses de ascendencia coreana o china.

La infección por H. pylori desempeña un papel crucial en el desarrollo de varias afecciones digestivas graves, incluyendo gastritis (inflamación del estómago), úlceras gástricas y duodenales, cáncer gástrico y linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica (MALT). Por esta razón, las guías médicas recomiendan el tratamiento de erradicación para los pacientes infectados, particularmente aquellos con síntomas o antecedentes médicos preocupantes.

Relación entre H. pylori y el cáncer gástrico

H. pylori está clasificado como un carcinógeno gástrico, responsable de hasta el 89% de los cánceres gástricos no cardiales a nivel mundial. Solo en 2018, H. pylori causó aproximadamente 810 000 nuevos casos de adenocarcinoma gástrico no cardial en todo el mundo, convirtiéndolo en la principal causa de cáncer atribuible a infección—por delante del virus del papiloma humano de alto riesgo y los virus de la hepatitis B y C.

La Sociedad Americana contra el Cáncer estima que habrá 27 600 nuevos casos de cáncer gástrico en EE. UU. en 2020, con 11 010 muertes atribuibles. Es importante destacar que la carga del adenocarcinoma gástrico en EE. UU. supera la de ambos tipos de cáncer de esófago combinados.

Evidencias sólidas muestran ahora que erradicar la infección por H. pylori en individuos asintomáticos reduce significativamente el riesgo de cáncer:

• Un estudio retrospectivo de 371 813 veteranos estadounidenses con infección por H. pylori encontró un riesgo significativamente reducido de cáncer gástrico entre aquellos con erradicación confirmada
• Una revisión sistemática actualizada y metaanálisis de ensayos aleatorizados mostró que la terapia de erradicación de H. pylori redujo la incidencia de cáncer gástrico en un 46% y la mortalidad en un 39%
• Los pacientes que tuvieron resección endoscópica de neoplasia gástrica temprana experimentaron un riesgo reducido del 51% de cáncer gástrico adicional después del tratamiento de erradicación
• Un ensayo aleatorizado en Corea del Sur demostró un riesgo reducido de cáncer gástrico entre personas con familiares de primer grado que habían tenido cáncer gástrico

Pruebas para detectar la infección por H. pylori

Existen varios métodos de prueba para detectar la infección por H. pylori, cada uno con diferentes ventajas y limitaciones. Las pruebas no invasivas incluyen la prueba del aliento con urea (PAU), prueba de antígeno fecal y serología (prueba de anticuerpos en sangre).

La prueba serológica ya no se recomienda debido a su bajo valor predictivo positivo en poblaciones de baja prevalencia como EE. UU. Además, las pruebas serológicas pueden permanecer positivas incluso después de una erradicación exitosa. La PAU y la prueba de antígeno fecal son más sensibles y específicas, detectan solo infección activa, y están aprobadas tanto para el diagnóstico inicial como para la confirmación de erradicación después del tratamiento.

Los métodos de prueba invasivos requieren endoscopia superior para obtener biopsias de estómago para:

• Prueba de actividad de ureasa (sencilla, barata, pero sujeta a variabilidad de interpretación)
• Examen histopatológico (permite evaluar la inflamación de la mucosa y cambios tisulares)
• Cultivo y prueba de sensibilidad (proporciona datos de resistencia antibiótica pero técnicamente desafiante)

Para pruebas postratamiento precisas, los pacientes deben suspender los inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante al menos 2 semanas y los antibióticos/compuestos de bismuto durante 4 semanas para evitar resultados falsos negativos.

El creciente problema de la resistencia antibiótica

La resistencia antibiótica se ha convertido en un desafío importante en el tratamiento de H. pylori, reduciendo significativamente la eficacia de muchos regímenes tradicionales. La Organización Mundial de la Salud ha incluido H. pylori entre 12 especies bacterianas que requieren estrategias de alta prioridad para el desarrollo de nuevos antibióticos—principalmente debido a las altas tasas de resistencia a claritromicina.

A diferencia de la mayoría de las infecciones bacterianas donde el tratamiento se guía por pruebas de susceptibilidad antibiótica, el tratamiento de H. pylori sigue siendo mayormente empírico en Norteamérica debido a la disponibilidad limitada de pruebas de resistencia. Solo dos publicaciones en los últimos 20 años—incluyendo menos de 500 cepas de H. pylori—han descrito características de resistencia en EE. UU.

Los patrones de resistencia muestran tendencias preocupantes:

• Las cepas de H. pylori permanecen casi siempre sensibles a amoxicilina, tetraciclina y rifabutina
• Los regímenes que contienen claritromicina o fluoroquinolonas son cada vez menos efectivos debido al aumento de la resistencia
• Las pruebas moleculares pueden detectar resistencia a claritromicina y levofloxacino pero no son adecuadas para resistencia a metronidazol

Los expertos han solicitado registros de vigilancia establecidos para rastrear patrones de resistencia y guiar una selección de tratamiento más efectiva, similar a los sistemas ya implementados en Europa.

Opciones de tratamiento actuales

Todas las guías de tratamiento coinciden en que erradicar exitosamente H. pylori en el primer intento es crucial para evitar retratamientos, reducir costes y ansiedad, y prevenir un mayor desarrollo de cepas resistentes. Dado que los datos de susceptibilidad antibiótica rara vez están disponibles, las terapias empíricas de primera línea deben considerar la exposición previa a antibióticos del paciente, historial de alergia a penicilina y patrones de resistencia locales cuando se conocen.

La guía de 2017 del American College of Gastroenterology recomienda varias opciones de primera línea:

• Terapia cuádruple basada en bismuto (TCB): Contiene IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol
• Terapia cuádruple concomitante/sin bismuto: Contiene IBP, claritromicina, amoxicilina y nitroimidazol
• Terapia triple basada en claritromicina: Solo recomendada en áreas con resistencia conocida a claritromicina inferior al 15%

La TCB es particularmente valiosa porque su efectividad no se ve comprometida por la resistencia a claritromicina y no presenta preocupaciones para pacientes con alergia a penicilina. Un estudio retrospectivo reciente de Rhode Island mostró que la TCB logró una tasa de erradicación del 87% cuando incluía tetraciclina (las tasas fueron más bajas con sustitución por doxiciclina).

Para pacientes que fracasan en el tratamiento de primera línea, las opciones de segunda línea incluyen TCB (si no se usó inicialmente) o terapia triple basada en levofloxacino (si las fluoroquinolonas no se usaron en primera línea). Después de múltiples intentos fallidos, los regímenes de rescate guiados por pruebas de susceptibilidad son ideales, aunque a menudo no están disponibles en Norteamérica.

Avances recientes en el tratamiento de H. pylori

Varios desarrollos prometedores están cambiando el panorama del tratamiento de H. pylori. En 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aprobó Talicia®—un producto combinado que contiene omeprazol, rifabutina y amoxicilina. Esta es la primera y única terapia para H. pylori basada en rifabutina aprobada por la FDA.

En el ensayo "ERADICATE Hp2", esta combinación erradicó exitosamente H. pylori en el 84% de los pacientes en comparación con el 58% que recibió las mismas dosis de omeprazol y amoxicilina sin rifabutina. El régimen recomendado es cuatro cápsulas tomadas tres veces al día durante 14 días, proporcionando dosis diarias totales de omeprazol 120 mg, rifabutin 150 mg y amoxicilina 3 g.

Otras áreas de desarrollo incluyen:

• Terapia dual de alta dosis: Tratamiento con IBP en alta dosis y al menos 3 g/día de amoxicilina durante 14 días ha producido tasas de erradicación del 70-89% en pacientes con fracasos previos de tratamiento
• Vonoprazán: Este primer bloqueador competitivo de potasio (P-CAB) proporciona una supresión ácida más rápida, profunda y prolongada que los IBP
• Pruebas moleculares: Desarrollo de pruebas moleculares basadas en heces que podrían eliminar la necesidad de endoscopia para pruebas de resistencia

Los investigadores también están investigando dianas específicas de H. pylori para el desarrollo de fármacos basados en genomas secuenciados de H. pylori, aunque el interés de la industria farmacéutica ha sido limitado debido a la prevalencia de la infección en naciones más pobres y la naturaleza de tratamiento único.

Implicaciones para los pacientes

La comprensión evolutiva de H. pylori tiene implicaciones significativas para la atención al paciente. Primero, la conexión establecida entre H. pylori y cáncer gástrico significa que el tratamiento de erradicación sirve como una importante estrategia de prevención de cáncer, particularmente para individuos de alto riesgo incluyendo aquellos con historial familiar de cáncer gástrico o cambios gástricos precancerosos.

Segundo, la creciente resistencia antibiótica significa que los pacientes deben proporcionar un historial antibiótico completo a sus médicos para ayudar a guiar la selección apropiada del tratamiento. Los pacientes que reportan alergia a penicilina deben saber que más del 90% puede recibir amoxicilina de forma segura después de pruebas cutáneas negativas apropiadas, lo cual es particularmente importante cuando los tratamientos iniciales fracasan.

Tercero, la complejidad de los regímenes modernos de H. pylori (típicamente involucrando 10-14 días de múltiples medicamentos tomados en diferentes momentos) requiere una adherencia cuidadosa para lograr una erradicación exitosa. El desarrollo de productos combinados como Talicia® puede simplificar el tratamiento y mejorar el cumplimiento.

Limitaciones de los enfoques actuales

Varias limitaciones importantes afectan el manejo actual de H. pylori. La escasez de datos locales de resistencia antibiótica en Norteamérica hace que la selección de tratamiento basada en evidencia sea desafiante. Sin conocer los patrones de resistencia regionales, los médicos deben confiar en elecciones de tratamiento empíricas que pueden ser subóptimas para pacientes particulares.

La disponibilidad limitada de pruebas de susceptibilidad representa otra limitación importante. Las pruebas basadas en cultivo requieren condiciones de transporte estrictas, tardan varios días y no están ampliamente disponibles. Los métodos moleculares para detectar mutaciones de resistencia actualmente no están aprobados para uso clínico en Norteamérica.

Limitaciones adicionales incluyen:

• Actualmente no se dispone de pruebas moleculares validadas basadas en muestras fecales, a pesar de su potencial para revolucionar la terapia guiada por resistencia
• Inversión insuficiente de la industria farmacéutica en el desarrollo de medicamentos específicos para H. pylori
• Cobertura variable por parte de los seguros médicos para las opciones de tratamiento más recientes y los productos combinados
• Conocimiento limitado entre los médicos de atención primaria sobre las guías de tratamiento actualizadas

Recomendaciones para pacientes

Según la evidencia actual, los pacientes con infección por H. pylori deberían considerar las siguientes recomendaciones:

1. Solicite las pruebas adecuadas: Si presenta síntomas o factores de riesgo, consulte acerca de la prueba del aliento con urea o la prueba de antígeno fecal en lugar de la serología para obtener resultados más precisos
2. Complete el tratamiento prescrito: Finalice el ciclo completo de antibióticos exactamente como se le ha indicado, incluso si los síntomas mejoran rápidamente
3. Verifique la erradicación: Asegúrese de realizar una prueba de control 4 semanas o más después de completar el tratamiento para confirmar la erradicación exitosa
4. Comunique su historial de antibióticos: Proporcione a su médico información completa sobre el uso previo de antibióticos para ayudar a orientar la selección del tratamiento
5. Considere las pruebas de alergia: Si refiere alergia a la penicilina pero ha fracasado el tratamiento inicial, consulte acerca de las pruebas de alergia para ampliar potencialmente las opciones terapéuticas
6. Pregunte sobre nuevas opciones: Infórmese sobre las terapias combinadas recientemente aprobadas que pueden mejorar la conveniencia y la efectividad

Los pacientes con antecedentes familiares de cáncer gástrico o aquellos de grupos étnicos de alto riesgo deberían consultar con sus médicos acerca de las pruebas para H. pylori incluso sin síntomas, dado la significativa reducción del riesgo de cáncer asociada con la erradicación.

Información de la fuente

Título del artículo original: Actualización sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori

Autores: Nasir Saleem, Colin W. Howden

Afiliación: División de Gastroenterología, Universidad de Tennessee College of Medicine

Publicación: Current Treatment Options in Gastroenterology

Nota: Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares y mantiene el contenido científico y las conclusiones de la publicación original, haciéndolo accesible para pacientes con formación médica.