Este caso corresponde a una mujer de 30 años que presentó durante tres años dolor lumbar incapacitante, rigidez en las piernas y caídas inexplicables que afectaron significativamente su vida diaria. Tras múltiples evaluaciones especializadas y resultados analíticos normales, finalmente se le diagnosticó síndrome de la persona rígida, un trastorno neurológico autoinmune poco frecuente. El diagnóstico se confirmó mediante pruebas de anticuerpos específicos (nivel de autoanticuerpos GAD65 de 169 nmol/L) y sus síntomas mejoraron notablemente con tratamiento con benzodiacepinas, lo que subraya la importancia de considerar causas autoinmunes en síntomas neurológicos inexplicables.
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El recorrido de una mujer joven con dolor de espalda inexplicable, rigidez en las piernas y caídas
Tabla de contenidos
- Antecedentes: La historia de la paciente
- Cronología de síntomas e historial médico
- Pruebas diagnósticas y resultados de imagen
- Hallazgos de la exploración física
- Diagnóstico diferencial: ¿Qué podría ser?
- Llegar al diagnóstico correcto
- Proceso de confirmación diagnóstica
- Enfoque de tratamiento y manejo
- Qué significa esto para los pacientes
- Limitaciones y consideraciones
- Recomendaciones para pacientes
- Información de la fuente
Antecedentes: La historia de la paciente
Una mujer de 30 años acudió a la consulta de neurología del Massachusetts General Hospital con un historial de tres años de dolor de espalda y rigidez en las piernas que afectaba gravemente su calidad de vida. Su caso demuestra cómo las afecciones neurológicas complejas pueden ser difíciles de diagnosticar, a menudo requiriendo múltiples evaluaciones especializadas durante un período prolongado.
Esta mujer previamente sana comenzó a experimentar síntomas a los 27 años que finalmente condujeron a un diagnóstico autoinmune raro. Su recorrido subraya la importancia de la investigación médica persistente cuando los síntomas no siguen patrones típicos o no responden a tratamientos convencionales.
Cronología de síntomas e historial médico
Los síntomas de la paciente comenzaron abruptamente tres años antes de su evaluación actual, cuando desarrolló rigidez en la espalda y muslos al intentar levantarse de una posición sentada. Simultáneamente experimentó dolor lumbar que empeoraba al flexionar las rodillas o subir escaleras.
Durante los siguientes meses, sus síntomas fluctuaron significativamente. A veces podía caminar normalmente e incluso realizar ejercicio de carrera, mientras que en otras ocasiones sus rodillas se sentían "bloqueadas" y era incapaz de caminar. Dos meses después del inicio de los síntomas, experimentó una caída inusual donde no pudo evitar caerse debido a la tensión en las piernas, resultando en una fractura del brazo derecho.
Su historial médico incluía varias afecciones autoinmunes:
- Vitíligo (afección que causa pérdida de coloración cutánea)
- Eccema (afección inflamatoria de la piel)
- Alopecia areata (pérdida de cabello autoinmune)
- Enfermedad de Graves (trastorno tiroideo autoinmune) en remisión
- Trombocitopenia inmune (recuento bajo de plaquetas) diagnosticada 7 años antes
Dos años y medio antes de la presentación, una evaluación reumatológica encontró flexión pasiva limitada de la rodilla izquierda pero por lo demás exploración normal y radiografías de cadera y rodilla sin hallazgos relevantes. Un año y medio antes de la presentación, se le diagnosticó síndrome de dolor patelofemoral (dolor de rodilla alrededor de la rótula) tras evaluación de medicina deportiva, que se resolvió con fisioterapia, pero la rigidez de piernas persistió.
Tres meses antes de la presentación, notó aumento de la rigidez en las piernas (peor en la pierna derecha), inestabilidad y preocupación por caerse. Golpeó su pierna contra una mesa de café, ambas piernas se rigidizaron, y cayó, golpeando su cara contra el suelo sin pérdida de conciencia.
Pruebas diagnósticas y resultados de imagen
La paciente se sometió a múltiples estudios de imagen durante su proceso diagnóstico. La resonancia magnética (RM) de columna lumbar realizada sin contraste mostró:
- Tejidos blandos paraespinales normales
- Exageración de la lordosis lumbar normal (curvatura)
- Altura vertebral conservada
- Pérdida de la intensidad de señal normal en el espacio discal intervertebral L4-L5 en imágenes ponderadas en T2, compatible con degeneración leve
- Artefacto de movimiento severo que limitó la evaluación de médula espinal y raíces nerviosas
- Sin evidencia de estenosis canal espinal o foraminal de alto grado (estrechamiento)
La RM posterior de columna torácica y lumbar con contraste mostró:
- Sin anomalía medular específica
- Cambios degenerativos leves en columna toracolumbar
- Sin estrechamiento moderado o severo del canal espinal o forámenes neurales
- Sin realce anormal
- Posible atrofia de musculatura paraespinal posterior en columna lumbar inferior
- Exageración de la lordosis lumbar normal
Las pruebas de laboratorio revelaron:
- Electrolitos y función renal normales
- Nivel de creatina quinasa: 33 U/L (rango normal: 26-192)
- Nivel de proteína C reactiva: 1 mg/L (rango normal: 0-10)
- Velocidad de sedimentación globular: 2 mm/hora (rango normal: 0-20)
Hallazgos de la exploración física
En la exploración en la consulta de neurología, la paciente parecía ansiosa pero sin distress agudo. Sus signos vitales mostraron:
- Temperatura: 36.6°C
- Presión arterial: 141/91 mm Hg
- Pulso: 100 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto
- Saturación de oxígeno: 98% en aire ambiente
- Índice de masa corporal: 21.7
La exploración neurológica reveló:
- Fuerza normal en brazos y piernas
- Tono levemente aumentado en las piernas
- Sin fasciculaciones (contracciones musculares involuntarias)
- Reflejos osteotendinosos: 2+ en brazos, 3+ en piernas
- Clono no sostenido en tobillos (contracciones musculares rítmicas)
- Respuesta de sobresalto exagerada
- Sensibilidad normal
- Flexión de rodilla reducida y marcha de base amplia al caminar
Diagnóstico diferencial: ¿Qué podría ser?
El equipo médico consideró múltiples afecciones neurológicas que podrían causar rigidez muscular episódica. Evaluaron sistemáticamente posibilidades tanto de trastornos del sistema nervioso periférico como central.
Trastornos del sistema nervioso periférico:
- Trastornos miotónicos: Afecciones como la miotonía congénita y la paramiotonía congénita causan rigidez muscular debido a relajación retardada tras la contracción. Sin embargo, estos típicamente comienzan en la infancia y muestran patrones específicos no vistos en esta paciente.
- Síndromes de hiperexcitabilidad del nervio periférico: Afecciones como el síndrome de calambre-fasciculación causan rigidez muscular pero se acompañan de contracciones musculares visibles (fasciculaciones o miokimia), que esta paciente no presentaba.
Trastornos del sistema nervioso central:
- Espasticidad: Aumento del tono muscular por disfunción de neurona motora superior, pero la severidad suele ser consistente entre exploraciones, a diferencia de los síntomas fluctuantes de esta paciente.
- Rigidez: Aumento consistente del tono muscular visto en la enfermedad de Parkinson, pero la paciente carecía de otras características parkinsonianas como temblor o bradicinesia.
- Distonía: Contracciones musculares sostenidas que causan posturas anormales, pero los síntomas suelen ser estereotipados y se alivian con trucos sensoriales, lo que no encajaba en este caso.
- Discinesia paroxística: Movimientos involuntarios episódicos, pero típicamente comienzan en la infancia con episodios muy breves (menos de 1 minuto) que ocurren múltiples veces al día.
- Hiperekplexia: Respuesta de sobresalto exagerada seguida de rigidez, pero las formas genéticas comienzan en la infancia.
Llegar al diagnóstico correcto
El equipo médico determinó que el síndrome de la persona rígida explicaba mejor los síntomas de la paciente. Este trastorno neurológico autoinmune raro se caracteriza por:
- Rigidez muscular y espasmos dolorosos
- Disfunción de la marcha con caídas
- Respuesta de sobresalto exagerada
- Inhibición GABAérgica alterada de las neuronas motoras
Varias características apuntaban específicamente a este diagnóstico:
- Los síntomas comenzaron en músculos paraespinales y abdominales, progresando a piernas proximales
- Rigidez desencadenada por movimiento brusco, contacto físico, alteración emocional y respuesta de sobresalto
- Respuesta de sobresalto exagerada observada en la exploración
- Historial de múltiples afecciones autoinmunes (presentes en >50% de pacientes con síndrome de la persona rígida)
- Mejoría dramática con tratamiento con benzodiacepinas (lorazepam normalizó temporalmente su marcha)
- Reflejos osteotendinosos aumentados (presentes en 70% de casos)
- Hiperlordosis lumbar (curvatura espinal anormal) observada en imagen
La edad media de inicio del síndrome de la persona rígida es 35-40 años, y los síntomas de esta paciente comenzaron a los 27 años. Su extenso historial autoinmune (vitíligo, eccema, alopecia areata, enfermedad de Graves y trombocitopenia inmune) aumentó significativamente la sospecha de un trastorno neurológico autoinmune.
Proceso de confirmación diagnóstica
Para confirmar el diagnóstico, el equipo médico analizó la presencia de autoanticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico 65 (GAD65), que se detectan en 60-90% de pacientes con síndrome clásico de la persona rígida. El suero de la paciente se analizó mediante radioinmunoensayo.
Los resultados mostraron un nivel de autoanticuerpos GAD65 de 169 nmol por litro. El laboratorio utiliza 20 nmol por litro como valor de corte para indicar enfermedad autoinmune neurológica. El valor de 169 nmol/L de la paciente se encuentra dentro del rango típico para pacientes con síndrome de la persona rígida asociado a autoanticuerpos GAD65 cuando se analiza en el mismo laboratorio.
Es importante señalar que los autoanticuerpos GAD65 también pueden encontrarse en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis autoinmune y anemia perniciosa, pero típicamente a títulos más bajos que los vistos en enfermedades autoinmunes neurológicas. El equipo médico descartó estas afecciones mediante pruebas adicionales, incluyendo niveles normales de hemoglobina glicada (descartando diabetes tipo 1).
Enfoque de tratamiento y manejo
El equipo médico discutió que si las pruebas de autoanticuerpos GAD65 hubieran sido negativas, habrían considerado analizar otros autoanticuerpos asociados con el síndrome de la persona rígida, incluyendo:
- Autoanticuerpos contra receptor de glicina
- Autoanticuerpos contra anfifisina
- Autoanticuerpos contra proteína 6 similar a dipeptidil-peptidasa
También podría haberse realizado electromiografía para evaluar actividad de unidad motora continua en músculos paraespinales o contracción simultánea de pares musculares agonistas y antagonistas, que son características del síndrome de la persona rígida.
Un aspecto importante del manejo implicó descartar síndromes paraneoplásicos (trastornos neurológicos relacionados con cáncer). Aunque relativamente infrecuentes en presentaciones clásicas del síndrome de la persona rígida, los niveles elevados de autoanticuerpos GAD65 se han asociado con:
- Cáncer de mama
- Linfoma
- Timoma
La paciente probablemente requeriría cribado oncológico apropiado, potencialmente incluyendo tomografía por emisión de positrones y tomografías computarizadas, para descartar estas neoplasias asociadas.
Qué significa esto para los pacientes
Este caso ilustra varios puntos importantes para pacientes que experimentan síntomas neurológicos inexplicables:
Primero, el diagnóstico del síndrome de la persona rígida a menudo se retrasa porque los síntomas pueden confundirse con afecciones más comunes. El tiempo promedio hasta el diagnóstico es típicamente varios años, como fue el caso de esta paciente que experimentó síntomas durante tres años antes de recibir el diagnóstico correcto.
En segundo lugar, la naturaleza fluctuante de los síntomas y la respuesta a las benzodiacepinas puede llevar en ocasiones a una atribución errónea a causas psiquiátricas. Muchos pacientes con síndrome de la persona rígida presentan ansiedad, depresión o agorafobia coexistentes, y el alivio proporcionado por las benzodiacepinas puede sugerir erróneamente que los síntomas son principalmente psicológicos en lugar de neurológicos.
En tercer lugar, el síndrome de la persona rígida se confunde frecuentemente con el trastorno neurológico funcional. Sin embargo, las características distintivas clave incluyen:
- Respuesta de sobresalto exagerada
- Caídas inexplicables y lesivas
- Autoinmunidad sistémica asociada
- Hiperreflexia (reflejos hiperactivos)
Todas estas características estaban presentes en esta paciente, lo que ayudó a orientar el diagnóstico correcto.
Limitaciones y consideraciones
Aunque este caso proporciona información valiosa, deben considerarse varias limitaciones. El diagnóstico dependió en gran medida del resultado de la prueba de autoanticuerpos GAD65 (ácido glutámico descarboxilasa 65 kDa), y los diferentes métodos de prueba (radioinmunoensayo frente a ELISA frente a ensayo de inmunofluorescencia indirecta basado en tejidos) pueden producir valores significativamente diferentes.
La respuesta dramática de la paciente a las benzodiacepinas fue una pista diagnóstica importante, pero la respuesta a benzodiacepinas también puede ocurrir en otras afecciones, incluidos algunos trastornos neurológicos funcionales. La combinación de múltiples características de apoyo fue necesaria para un diagnóstico seguro.
Además, aunque la paciente tenía antecedentes autoinmunes extensos, no todos los pacientes con síndrome de la persona rígida tienen antecedentes autoinmunes tan claros. La ausencia de otras afecciones autoinmunes no descarta el diagnóstico.
Recomendaciones para pacientes
Para pacientes que experimentan síntomas similares, este caso sugiere varias recomendaciones importantes:
- Persista en buscar respuestas cuando los síntomas no mejoren con los tratamientos iniciales o no se ajusten a patrones típicos
- Mantenga registros detallados de los patrones de síntomas, desencadenantes y respuestas a las medicaciones
- Considere causas autoinmunes para síntomas neurológicos, especialmente si tiene antecedentes personales o familiares de trastornos autoinmunes
- Solicite evaluación especializada con neurólogos experimentados en trastornos del movimiento o neurología autoinmune
- Discuta pruebas apropiadas para afecciones neurológicas autoinmunes si los síntomas sugieren síndrome de la persona rígida
Para pacientes diagnosticados con síndrome de la persona rígida, el tratamiento típicamente implica:
- Benzodiacepinas (el diazepam es el más utilizado)
- Otras medicaciones potenciadoras del GABA
- Inmunoterapia en algunos casos (inmunoglobulina intravenosa, esteroides u otros inmunomoduladores)
- Fisioterapia centrada en la seguridad y prevención de caídas
Información de la fuente
Título del artículo original: Caso 14-2024: Una mujer de 30 años con dolor de espalda, rigidez en las piernas y caídas
Autores: Christopher T. Doughty, M.D., Pamela W. Schaefer, M.D., Kate Brizzi, M.D., y Jenny J. Linnoila, M.D., Ph.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 9 de mayo de 2024;390:1712-9
DOI: 10.1056/NEJMcpc2312733
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares de The New England Journal of Medicine. Mantiene toda la información médica original haciéndola accesible para pacientes y cuidadores.